钛人工听骨在开放式鼓室成形手术中的应用及疗效分析

高月秋 俞争争 汪承恺 施紫光

慢性中耳炎是耳科常见疾病，发病率高，临床表现主要为耳漏、听力下降、耳鸣等，外科手术是治疗的最佳手段。鼓室成形手术是耳外科手术常见的术式之一，其目的主要是去除病灶、听力重建、术后干耳，而听力重建的前提必须是彻底清除病变和术后干耳，开放式鼓室成形手术主要应用于硬化型乳突的中耳炎患者和胆脂瘤型中耳炎患者[1-2]，这种术式有利于清除隐匿于上鼓室、管上隐窝的病变，缩短干耳时间，降低中耳炎术后复发率。我科近年来收集了进行开放式鼓室成形术及听力重建的慢性化脓性中耳炎患者,术后患者听力提高明显，手术疗效肯定，本文旨在评价钛人工听骨在开放式鼓室成形手术中的应用和临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集本院2014年1月至2016年10月行开放式鼓室成形术并Ⅰ期听骨链重建手术的患者32 例，其中男 9 例，女 23 例；年龄 22～65（44.32±12.5）岁；左耳15例，右耳17例；病程3个月～40年；均具有完整的随访资料。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全部手术均由同一术者完成，术中应用德国科思集团生产的部分钛听骨及全钛听骨进行听力重建，其中部分钛人工听骨28例，全钛人工听骨4例。根据术前颞骨高分辨CT对于胆脂瘤病变集中于上鼓室的患者做耳内切口，其余患者作耳后切口，术中开放鼓窦、上鼓室、管上隐窝，轮廓化乳突术腔，磨低骨性外耳道后壁及面神经嵴，清理病变组织同时探查听骨链。听骨链周围肉芽组织包绕者17例，鼓室硬化导致镫骨固定者3例，去除病变组织后单一砧骨破坏10例，砧骨、锤骨破坏7例，砧骨、镫骨缺失2例，镫骨缺失1例；12例胆脂瘤型中耳炎患者中砧骨均有不同部位的破坏，其中锤砧关节破坏者10例，砧骨长脚破坏者1例，砧镫关节均被破坏者1例。术中镫骨板上结构正常患者，选择植入部分钛人工听骨，将人工听骨凹槽放置于镫骨头上并与其桥接；镫骨板上结构破坏者，探查镫骨底板是否存在，如果存在并活动选择植入全钛人工听骨，取自体颞肌筋膜应用内植法修复鼓膜穿孔，取小片耳甲腔软骨垫于人工听骨与移植膜之间，耳甲腔软骨厚度需＜0.5mm[3]。将术中收集的自体骨粉填塞于乳突术腔，骨粉表面覆盖颞肌筋膜，填塞可吸收止血绵和碘仿纱条，患者于术后3周进行首次换药，取出碘仿纱条并清理未吸收的止血绵。

1.2.2 疗效评价 评价患者术前与术后6个月0.5、1、2、4 kHz 4个频率气导平均听阈和气骨导差值的变化，采用术后气骨导差在20dB之内作为手术成功标准[4]。

1.3 统计学处理 采用SAS 9.4统计软件，计量资料以表示，手术前后比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 患者术前与术后听力恢复情况比较 所有患者术后均获得干耳（插页图1），干耳时间约为7周，移植筋膜生长良好，未发生穿孔，随诊期间未发现有人工听骨脱出病例。术后6个月进行纯音听阈评估，32例患者术前气导平均听阈为（58.18±15.03）dB，术后气导平均听阈为（42.88±13.87）dB，术后较术前气导平均听阈降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；术前气骨导差平均值为（35.36±9.55）dB，术后气骨导差平均值为（20.56±9.33）dB，术后气骨导差与术前相比缩小，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 鼓室硬化症患者术后听力改变 本组3例鼓室硬化症患者硬化灶侵犯听骨链严重（插页图2、3），镫骨均固定，术后听力恢复不佳，2例患者术后气骨导差大约在33dB，较术前缩小了约10dB，另1例患者术后气骨导差与术前相比并未改变。

2.3 中耳胆脂瘤患者术后听力改变 12例胆脂瘤患者中10例患者术后气骨导差值＜20dB，3例患者因胆脂瘤上皮的假性连接术前气骨导差即＜20dB（插页图4、5），术中清理胆脂瘤后通过听骨链重建维持了患者术前的听力水平。

图1 术腔干耳上皮化

图2 听骨链周围硬化灶（黑色箭头）

图3 镫骨被硬化灶包裹固定（黑色箭头）

图4 胆脂瘤破坏鼓膜松弛部

图5 胆脂瘤侵犯上鼓室，破坏锤砧关节，造成听骨假性连接（黑色箭头）

3 讨论

开放式鼓室成形手术术野宽敞，手术中上鼓室、管上隐窝、面隐窝等解剖暴露完全，病变处理更干净，与完壁式鼓室成形术相比较复发率低[2]，通过自体骨粉填塞，术后乳突术腔将大大缩小，干耳时间缩短，最终使外耳道乳突形成一个共同术腔[5-7]。本组20例慢性中耳炎患者幼年发病，发病时间较长，术前高分辨CT显示乳突发育不良，硬化型为主，12例胆脂瘤患者术前上鼓室盾板均已破坏，因此32例中耳炎患者全部采取开放式鼓室成形的手术方法。

听骨链重建的材料主要有自体骨、多孔聚乙烯和钛合金，自体骨虽然生物相容性最好，但手术过程中塑形困难，耗时，重塑的听骨稳定性不够，无法保证术后听力恢复。胆脂瘤型中耳炎易残留微小病灶，需避免应用自体骨进行听力重建。而多孔聚乙烯听骨赝复物与钛合金人工听骨相比，应用钛合金人工听骨的患者术后听力获益会更大[8]，钛合金人工听骨于20世纪90年代成为中耳听力重建材料，具有良好的组织相容性和生物亲和性[9]，材质轻盈、手术操作方便、长期效果稳定[10]，现已被广泛应用于听骨链重建手术。本组患者均选用钛合金人工听骨，其中部分听骨28例，全听骨4例，本研究术后随访观察中暂未发现人工听骨脱出的病例，研究表明导致人工听骨脱出的主要因素有：（1）发生术腔感染[11]；（2）术中获取的耳甲腔软骨过小无法完全覆盖人工听骨，导致人工听骨与移植筋膜直接接触增加听骨排出的可能[12]。但也有学者认为在有些情况下钛人工听骨与移植筋膜间不需要放置软骨片：（1）中耳状态好，没有肉芽组织、胆脂瘤或脓性分泌物；（2）分期手术，一期清理中耳病变获得健康的中耳内环境后再进行听骨链重建手术[11]。本组32例患者均进行了Ⅰ期手术，清理中耳病变的同时并完成听骨链重建，笔者认为分期手术将会增加患者经济负担导致患者流失。

本组随访中3例鼓室硬化症导致镫骨固定的患者术后听力恢复不佳，笔者认为造成听骨链重建手术失败的原因主要是3例患者病程长，耳漏病史均在30年以上，术中硬化灶侵犯听骨链程度严重，尽管术中清理了听骨链周围硬化灶并在植入钛人工听骨前进行了镫骨撼动，但是术后3例患者气骨差仍未达到20dB之内，听力恢复并不满意。目前关于鼓室硬化症患者听骨重建手术的成功率研究结果差异较大，Teufert[13]报道的手术成功率可达到65%，Yetiser[14]报道的手术成功率仅为33%，他认为手术是否能够获得成功与鼓室硬化的部位和范围相关，笔者也同意这种观点。3例患者鼓室硬化程度过于严重是造成手术疗效不佳的主要原因。

本组资料中包括12例中耳胆脂瘤患者，对比中耳肉芽组织或者硬化灶的处理，笔者认为胆脂瘤上皮的清理更简单，残余听骨的活动基本不受影响，听力重建手术后容易获得听力改善，手术成功率高。

开放式鼓室成形术能够降低慢性中耳炎复发率，特别适用于硬化型乳突和胆脂瘤的患者，术中清理中耳病灶后可以Ⅰ期进行听力重建。严重鼓室硬化症患者听骨链重建术后听力恢复不理想，鼓室硬化的程度或许是影响患者听力重建成功的一个重要因素，中耳胆脂瘤患者因残余听骨的活动基本不受影响，听骨链重建手术成功率高。