脑瘫儿童粗大动作康复治疗的个案研究

陈萍

【摘要】基于全人疗育的视角，通过观察法、访谈法对6岁脑瘫儿的基本资料进行收集整理，采用RNADL评定量表、GMFM-88粗大动作评估表、全人疗育（个体化）评估记录表对个案的日常生活自理及动作能力现状水平进行评估，从而制订出个别化粗大动作康复方案，并采用单一被试实验法中的跨情景多基线设计对个案的粗大动作进行为期3个月的康复治疗实验，最后运用R软件和图表法对数据进行显著性检验和特点描述，得出全人疗育动作平衡法康复疗效显著的结论。根据全人疗育现有动作能力、粗大动作能力、生活自理能力康复前后对比的情况，从而发现问题，为个案后阶段的康复提供基线训练水平的参考依据，为脑瘫儿童的动作康复治疗提供实践经验。

【关键词】脑瘫；粗大动作；全人疗育

一、引言

世界脑瘫的发病率约为 1.5‰至4‰，大部分地区集中在 2‰至3‰[1]，而我国脑瘫患病率为1.86‰至6.00‰[2]。如何提高脑瘫康复治疗的成功率，已成为医学界和特殊教育等领域非常关注的热点问题。而脑瘫儿童运动康复治疗现状表明，学龄期脑瘫儿童的运动康复治疗研究薄弱[3]，随着年龄增加，粗大动作发展商数有降低趋势[4]，由此，将研究点聚焦于学龄期脑瘫儿童显得很有必要。陈冬冬，史惟等人研究发现脑瘫儿童粗大运动功能在很大程度上影响日常生活自理能力，应把粗大运动功能训练作为运动康复的主要训练项目[5]。故，发展脑瘫儿童的粗大动作意义重大。研究表明，全人疗育感知动作平衡疗法康复效果显著，然而该法对于不同类型的脑瘫儿童是否同样有效值得探究。

二、问题提出

目前，脑瘫运动康复治疗的研究对象多为痉挛型脑瘫人群，以学龄期脑瘫儿童为研究的文献偏少。粗大动作指头部、骨盆、上肢、下肢等部位的动作，通常与日常自理能力相联系，主要包括走、跑、跳、坐、爬、跪、仰、俯等方面。而全人疗育指以动作治疗为核心，采用全人疗育动作平衡疗法并依照个别化需求和能力现状，结合多方条件，用多种手段诱发出被康复者的动作，从而推动认知进步的一种康复理念和模式。而脑瘫儿童动作康复方法已在研究领域取得一定进展并应用于实践中。笔者对已有文献进行归类和梳理之后，发现已有粗大动作康复治疗方法的突出特点是过于片面化，忽视了脑瘫儿童康复的整体性与关联性，使康复疗效过于局限，故本研究基于全人疗育的视角，综合已有康复治疗方法的优点，根据脑瘫个案实际情况为其制订个别化粗大动作康复治疗方案并付诸实践，分析其康复疗效，与此同时，充实已有的关于脑瘫儿童康复治疗的方法，并为今后的研究提供实践经验。

三、研究程序

首先，收集个案资料。通过观察法对个案在校的生活学习状况进行记录，结合研究主题并通过访谈老师及家长等途径得出个案的基本概况。其次，进行个案评估。研究表明粗大动作的发展可以很大程度提高生活自理能力水平，故本研究在评估粗大动作前，先对生活自理能力进行评估，旨在于对个案的生活能力有全方位掌握，有助于制订更具有针对性的康复目标。评估遵循由大到小、由粗到细的规律，首先对生活能力有总体把握，再到粗大动作的ABCDE五能区的项目评估，最后具体到某一现有动作能力的评估，层层递进，体现康复的目的性和严谨性。此次所用的三大评估表均具有较强的信效度，评估人员由动作治疗专业教师和笔者共同进行，能保证评估的科学性。采用RNADL评定量表对个案进行生活自理能力的评估，评分标准分五个级别： 0—4分，4分：指患者能独立完成各评定项目；0分：指患者任何情况下完全不能完成各评定项目。通过评估，得出个案在“衣”“食”“住”“行”以及“个人卫生”方面的得分占比依次为：8%、7%、6%、11%、8%，表明个案在“行”方面的自理能力较强，在“住”方面的自理能力较低。采用国内外公认的信效度良好的GMFM-88粗大动作评估表对个案进行初次评估后，得出ABCDE 5大能区的各个项目得分分别为17分、33分、23分、28分、43分，所占比例分别为33.3%、55%、54.76%、71.80%、59.72%，由此可得个案在仰俯卧位和爬跪两大方面的能力较差，而在站立与走跑跳方面的能力较好。采用全人疗育（个体化）评估记录表对个案进行现有能力的评估，得出个案骨盆控制现有能力为：（指）交替半跪3下；下肢控制的现有能力为：连续蹲站2次。

综上评估，个案王某现能理解已经教授过的简单概念，认知能力在4岁普通孩子之下；语言方面几乎不会表达，但可以用表情和动作进行交流；总体平衡水平较差，具体表现在仰俯卧位和爬跪两大方面的能力较差，而在站立与走跑跳方面的能力较好；骨盆控制现有能力为：（指）交替半跪3下，下肢控制的现有能力为：连续蹲站2次；在家除了父母没有别的朋友，在校人际关系一般，会被一些同学欺负，比如，个案在玩玩具时常会被其他小伙伴抢走；一般情况下很热情，很开朗，只要不故意招惹他，一般都会心情较好；看东西时眼睛靠得很近；嗅觉触觉等都处于正常水平；大部分基本动作可以在辅助下完成，但水平参差不齐；具体表现在“行”方面的自理能力较强，在“住”方面的自理能力较低。

笔者在动作治疗专业教师的指导下，根据粗大动作的ABCDE能区和全人疗育（个体化）评估记录表中现有能力项目进行康复实践，采用全人疗育动作平衡法，综合利用感统训练室的平衡圈、羊角球、滑梯、踩踏车、滑板车等器材辅助训练，为期3个月。在方案实施过程中，辅助者对康复过程进行视频记录，当个案被其他外界因素所干扰或者对康复训练有厌恶情绪时，用增强物来激励个案以保持相对时间下的康复状态或者变换其他康复内容等方式来处理突发状况，过程中始终注意个案的情绪心理变化。

四、研究结果

通过ABCDE能区3次评估情况，可得A能区第3次评估的得分总体高于第1次得分，变化较为显著的是8至11项目；而12至15项目得分还停在第2次评估的水平；2和8项目达到最高分3分，康复前3、9、10、16、17项目处于0分水平；康复后最低值为1分；14项目的康复后的得分低于康复前的得分。B能区第3次评估的得分总体高于第1次得分，变化较为显著的是26至29项目；而20至23，30至36项目得分还停在第1次评估的水平；35、36项目达到最高分3分；康复前后最低水平都是1分；無异常值出现。C能区第3次评估的得分总体高于第1次得分；39、48、50项目康复前后得分变化显著；而41至44项目得分处于第1次评估水平，基本无变化；38和51项目得分达到最高值3分，康复前后最低值都是1分；47项目康复后得分低于康复前得分，由2降到1分。D能区第3次评估的得分总体高于第1次得分；56项目康复前后的变化最显著，而57至60，63至64项目的得分情况还处于第一次评估的水平；52、56、59至62项目都达到了最高值3分；而康复后最低值为2分；无异常值出现。D能区第3次评估的得分总体高于第1次得分；变化幅度在1分之间，无显著变化的项目得分集中在2分；67至70，76、85、87项目达到最高值3分；康复前后最低值为1分；65、66、79项目康复后的得分低于康复前得分。

ABCDE能区动作项目3次评估得分占比情况表明，得分占比最高的是走、跑、跳能区，占比最低是爬和跪能区；A能区康复前后幅度变化最大，D能区的变化幅度最小；走、跑、跳能区得分最接近满分，而爬跪能区离满分还有较大差距。通过R软件对三次评估的得分进行符号性检验，得出三次的评估结果在统计学上两两间存在顯著差异，存在显著差异的次数达到13次，占比86.67%。全人疗育现有动作能力康复前后结果分析如下。前：骨盆控制现有能力为——（指）交替半跪3下；下肢控制的现有能力为——连续蹲站2次。后：骨盆控制现有能力为——（指）交替半跪3下，还能交替半跪及用手比划1到5；下肢控制的现有能力为——连续蹲站2次，还能扶地向后蹲走3步。日常生活自理能力康复前后结果显示，除3、6、11、12、18项目得分无明显变化外，其余各项目得分较康复前得分高，最高值达到满分4分，康复后水平最低值为1分，没有0分情况。从雷达图可看出，个案在“衣”“行”“个人卫生”方面占比较高，也最接近满分水平，在“住”方面与满分水平有较大差距。数据箱线图表明，经过康复训练，日常生活自理能力总体水平变化幅度较大，从0升到3分，到后期已经整体处于2到3分的水平。

五、讨论与建议

从康复后结果可看出，最高值达3分，最低值为1分，排除第一次评估的满分情况，得到满分项为14项，其中满分项占比最高的是E能区，达35.7%，表明个案经康复训练后，在走跑跳方面已达到正常水平，而在仰卧位与俯卧位方面表现出很大的上升空间；从雷达图可见，个案在A俯卧位和仰卧位能区的总体水平变化幅度最大。康复训练后个案在交替半跪时除了完成原有动作外，还能用手比划1到5以及扶地向后蹲走3步。结果表明：一方面，个案经过康复训练后没有完全达到康复方案预定的中期目标，推测可能的影响因素有个案的身心发展水平、实际康复训练的质量、外在环境等；另一方面，表明原有的全人疗育动作评估表的项目还可以更为精细化。从雷达图可以看出，个案在“衣”“行”“个人卫生”方面最接近满分水平，可作为下一阶段的短期或者中期训练目标，而在“住”方面离满分还有较大差距，可以将其作为一个长期目标。

在感统训练室对个案粗大动作能力进行评估时，个案在动作康复训练期间只能保持2到3分钟的专注度，如果不变换训练方式或寻找新鲜点，训练效果会很差。要求家长跟进个案的康复训练，具体实施如何，较难明确。在今后的康复训练中，评估时首先要注意排除其他环境的干扰，评估期间，采取暂时隔离措施，尽可能避免外界的干扰；可以把训练任务再细分成几个甚至多个小步子任务，细化目标，规定在1分钟或者2分钟内完成，要合理使用强化物，并且注意变换着使用强化物；另外，训练器材的选择要符合个案的胃口，同时要注意调动个案的多种感官参与到训练中，如在做跪走训练时，可以播放背景音乐，在交替蹲站时可以诱导个案比划123等等。对于家长跟进的情况，专业康复人员要让家长意识到家庭康复的重要作用，鼓励其提高重视度，在康复训练前就把具体训练任务告知家长，并和个案的家长沟通，尽量把训练的过程进行录像，以备分析，必要时可邀请专业的康复治疗师对家长进行示范和指导。

根据本研究结果，制订出个案下一阶段的康复训练计划：短期目标为个案在A能区的满分次数要从现在的6次升到9次；中期目标为个案由现有水平交替半跪时能用手比划1到5，能扶地向后蹲走3步到（指）交替半跪及发音数数1—10下（无语言能力一心数用）；长期目标为生活自理能力满分得分次数由5次升到10次。本研究方向希望能为个案及家长带来实际帮助并能为特殊教育康复提供该方面实践研究的参考。

【参考文献】

[1]SundrumR，LoganS，WallaceA.Cerebral palsy and socioe-conomic status：Aretrospective cohort study.Arch Dis Child，2005（90）：15-18.

[2]李晓捷.我国小儿脑性瘫痪康复方面应关注几个问题[J].中国实用儿科杂志，2010，5（7）.

[3]王辉.脑瘫研究现状[J].中国康复理论与实践，2004（5）.

[4]廖华芳，黄惠生，李素清，郑素芳，周文博.台北市两医学机构脑瘫儿童康复相关资料的调查[J].台湾医学，1997（3）.

[5]陈冬冬，徐东浩，等.脑瘫患儿粗大运动功能与日常生活能力的相关性研究[J].中国康复理论与实践，2008（14）.