微创取皮无瘢痕愈合实验研究之观察体会

2018-12-19彭铮，陈阳，何宇

中国医疗美容 2018年11期

彭铮，陈阳，何宇

（福州市皮肤病防治院整形美容外科，福建福州，350025）

植皮术是一种针对于大面积缺损，无法以邻近组织或皮瓣覆盖修复的创面的整形修复方法。它主要是在缺损创面以外的其它区域作为供皮区，切取符合创面大小、形状及生长环境的游离皮片，移植于缺损创面。传统的手术取皮方式有取皮刀片取皮、滚轴刀取皮及鼓式取皮机取皮法。所取游离皮片大体可分为刃厚、中厚、全厚皮片及带真皮下血管网游离皮片等类型。但无论是哪一种游离皮片，取皮后供皮区难免会留下瘢痕组织。瘢痕是整形修复及美容外科常见病症之一，临床上常见可分为生理性瘢痕和病理性瘢痕。伤口愈合过程中胶原的合成代谢与降解代谢之间的平衡被破坏即可形成病理性瘢痕[1]。瘢痕，特别是病理性瘢痕，包括增生性瘢痕、瘢痕疙瘩及萎缩性瘢痕。增生性瘢痕为皮肤损伤后结缔组织增生，瘢痕组织高起于周围正常皮肤，局部增厚变硬。通常由于外伤缝合时对位不良、皮肤治疗过度、皮肤擦伤过深、痤疮等造成。瘢痕疙瘩是瘢痕的一种特殊类型，主要与个体差异性有关。它是皮肤损伤后机体组织过度增生所引起的一种类良性肿瘤样反应。患者一般具有瘢痕体质，伤口感染、烧伤、异物和某些炎症性皮肤病如痤疮、毛囊炎、化脓性汗腺炎等。萎缩性瘢痕一般损伤较重，累及皮肤全层及皮下脂肪组织，为皮肤损伤后结缔组织修复不良引起。病因多为放射治疗后、同位素敷贴、烧伤、瘢痕内局部注射药物过深等引起。晚期有可能发生恶变。

此前经实验研究证明，此种微创点阵简易取皮器作用于大白兔背上供皮区实现了无瘢痕愈合，为临床上供皮区的瘢痕防治提供了设备基础，特别是对烧伤、创伤和整形修复学科具有一定的临床实用意义[2]。并且，经过进一步动物实验研究证明，无论取皮微柱的直径如何变化（在1000μm-500μm范围之内），取皮微柱之间的点阵间距≤1000μm时可实现供皮区的无瘢痕愈合，即应用微创点阵排列取皮器实现供皮区无瘢痕愈合的取皮器的最大点阵间距为1000μm[3]。因此，为简化取皮器的制作工艺，以实现临床上的应用的简便性，今设计点阵间距同为1000μm的3种取皮器，但取皮微柱直径不同，在5只大白兔背上制作瘢痕模型，并观察实验区域瘢痕愈合情况，进一步研究是否能实现无瘢痕愈合。

1 制备动物模型

选取5只健康雄性实验用新西兰大白兔（体重约2.5kg，许可证号：SCXK(浙）2013-0006，合格证号：311620400008948），适应性暂养（实验动物房使用许可证号为SYXK(浙)2015-0008，温度范围 20-25℃，相对湿度范围 40-70%）一周后，背部剃毛，分别在5只新西兰大白兔背上画出3cmX3cm的9个方块区域，每个区域间隔2cm以上。制作3个点阵间距相同（1000μm），取皮微柱直径不同（1000μm、750μm、500μm）的取皮器，即不同规格直径的针头（5号、7号、10号注射针头）按不同取皮微柱直径点阵排列，1号取皮器取皮微柱直径为1000μm，间距为1000μm；2号取皮器取皮微柱直径为750μm，间距为1000μm；3号取皮器取皮微柱直径为500μm，间距为1000μm。常规消毒后，将3个取皮器分别作用于每只新西兰大白兔背上的9个实验区域，即每个取皮器作用于每只白兔背上的3个实验区域，共45个实验区域，1号取皮器的实验区域分为1组（共15个方块），2号取皮器的实验区域为2组（共15个方块），3号取皮器的实验区域分为3组（共15个方块区域）。将取皮器垂直刺透全层皮肤，直至有落空感，垂直抽出，取皮后实验区域常规消毒，覆盖凡士林纱布，并覆盖无菌纱布。分别在取皮后第1,2,4,8,12周观察取皮区域瘢痕愈合情况

2 评估标准

2.1 温哥华瘢痕量表

（Vancouver scar scale,VSS）

这是目前国际上较为通用的瘢痕评定方法[4]。有学者研究表明，其重复评定稳定性可靠，组内相关系数（intra class correlation coefficient,ICC）为0.81[4,5,6,7]。该量表主要从色泽（Pigmentation）、厚度（Height）、血管分布（Vascularity）和柔软度（Pliability）4个指标对瘢痕进行描述性评估。其评分标准如下[8]：色泽（Pigmentation）：0分：瘢痕颜色与身体正常部位皮肤颜色近似；1分：色泽较浅；2分：混合色泽；3分：色泽较深。厚度（Height）：0分：正常；1分：<1mm；2分：1-2mm；3分：2-4mm；4分：>4mm。血管分布（Vascularity）：0分：瘢痕颜色与身体正常部位皮肤颜色近似；1分：肤色偏粉红；2分：肤色偏红；3分：肤色呈紫色。柔软度（Pliability）：0分：正常；1分：柔软（在最少阻力下皮肤能变形）；2分：柔顺（在压力下能变形）；3分：硬的（不能变形，移动成块状，对压力有阻力）；4分：弯曲（组织如绳状，瘢痕伸展时会退缩）；5分：挛缩（瘢痕永久性短缩导致残废与扭曲）。量表总分15分，评分越高表示瘢痕越严重。VSS不需要借助特殊的设备，仅依靠测试者的肉眼观察和徒手触诊对增生性瘢痕从色泽、厚度、血管分布和柔软度4个方面进行测定，具有操作简单内容较全面的特点。

取皮器点阵排列方式

实验方块区域

2.2 显微镜下病理组织学观察

分别在取皮后第1,2,4,8,12周5个时间点切取3组共45个实验区域皮肤组织，在显微镜下观察瘢痕病理学组织变化。

3 结果

3.1 温哥华量表（VSS）评估

取皮后第1周：肉眼观察5只大白兔背上3组共45个实验区域，创面针孔迅速愈合，皮肤色泽均匀，与周围皮肤无明显差别，厚度与周围皮肤相平，触之取皮区较柔软,按温哥华量表评分，3组45个实验区域瘢痕评分均为0分。取皮后第2周：肉眼观察3组取皮器取皮后的45个实验区域，取皮区外观色泽均匀，与周围皮肤无明显差别，厚度与周围皮肤相平，触之取皮区较柔软,按温哥华量表评分，3组45个实验区域瘢痕评分均为0分，肉眼上观察与第1周无明显差别。取皮后第4周：5只新西兰大白兔背上设计的45个实验区域创面外观色泽、厚度、血管分布、柔软度与第2周无明显变化，按温哥华量表评分，3组45个实验区域瘢痕评分均为0分。取皮后第8周：45个实验取皮区肉眼观察皮肤组织外观与触感较之前无明显改变，按温哥华量表评分均为0分。取皮后第12周：5只新西兰大白兔背上45个实验区域取皮区创面完全愈合，肉眼未见瘢痕组织残留，按温哥华量表评分均为0分。因此，设计此3个点阵间距为1000μm，取皮微柱直径不同的取皮器作用于3组共45个实验区域，肉眼观察无明显差别，均未见明显瘢痕组织残留。

3.2 病理组织学观察

分别于第1,2,4,8,12周5个时间点在5只新西兰大白兔背上设计的3组45个实验区域取皮肤组织在显微镜下进行病理组织学观察，各组标本均未见明显增生瘢痕组织。

因此，这3个点阵间距为1000μm，取皮微柱直径不同的取皮器作用于3组共45个实验区域实现无瘢痕愈合，且效果无明显差别。

下图均为HE染色（×100倍）镜下观察：

4 讨论

植皮手术是目前整形修复学科中一项不可或缺的修复缺损创面的方法。无论是哪一种的传统取皮方法，均会造成供皮区残留瘢痕组织。瘢痕形成是创伤修复的重要病理生理过程[9]，凡是引起正常皮肤组织外观形态和组织病理学改变，都会导致瘢痕形成，它是人体创伤修复过程中的必然产物，是烧伤、创伤、手术后最常见的并发症之一[10]。据统计，美国每年有超过1200万例皮肤裂伤，全世界每年大约有2.5亿手术切口[11]，这些外伤或手术导致的瘢痕有大约15%需要治疗[12]。瘢痕在临床上通常表现为红肿、瘙痒、疼痛，影响美观，甚至导致功能障碍，对患者生理、心理上造成伤害，无法进行正常的工作和生活。瘢痕的形成与防治已成为医学研究中的一个重要领域，其防治措施仍是热点和难点问题之一[13]，而瘢痕的预防在瘢痕防治过程中具有更为显著的意义。此实验在原先两个动物实验瘢痕模型的研究基础上，设计了3个点阵间距为1000μm，取皮微柱直径不同的取皮器，取皮微柱直径分别为 1000μm、750μm、500μm，取皮微柱按点阵排列，将此3个取皮器作用于新西兰大白兔的背上，制作动物瘢痕模型，根据实验结果，取皮微柱直径设定为≤1000μm，供皮区5个时间点，3组45个实验区域，无论是通过肉眼观察，温哥华量表评分，还是显微镜下病理组织学观察，45个实验区域均未见瘢痕组织残留，这实现了供皮区的无瘢痕愈合。此实验进一步对取皮微柱直径大小的研究结果，以及在2018年第10期发表的论文中对取皮微柱之间的点阵间距的研究结果（实现供皮区无瘢痕愈合的点阵取皮器的取皮微柱之间的最大间距可为1000μm），为日后临床上各种植皮手术实现供皮区无瘢痕愈合所需取皮器提供了完整的制作规格。