富血小板血浆结合自体脂肪移植在面部凹陷填充中的应用及安全性分析

李荣兴， 叶清爱 ，黎秋生 ，林 宙 ，温裕庆

（1.福建医科大学附属龙岩第一医院 烧伤整形医疗美容科，福建 龙岩，364000 2.福建医科大学附属龙岩第一医院血透室，福建 龙岩，364000）

面部凹陷属临床常见的一种面部畸形，导致面部凹陷的因素较多，如外伤、面部发育不良、病理性、生理性等原因均会造成面部凹陷发生。目前，临床针对面部凹陷畸形的治疗多以手术为主，所采用的材料也较多，如透明质酸、聚四氟乙烯膨体、硅胶假体、自体脂肪等[1-2]。由于，假体材料因临床并发症发生率较高而在使用中也受到了诸多限制，而自体脂肪则较其他材料更具安全性、可靠性，且来源方便，塑形效果也更自然，进而也受到学界及面部凹陷患者的青睐[3]。研究发现：富血小板血浆（PRP）PRP富含血小板，且含大量生长因子，可有效促进细胞增殖，促进胶原蛋白生长、伤口愈合等作用[4]。也有学者提出：PRP内富含的血浆营养成分还可以为自体脂肪移植提供早期的存活营养，且可以有效促进移植脂肪的血管化，并对提高移植脂肪存活率具有积极的促进作用[5]。鉴于此，本文则就富血小板血浆结合自体脂肪移植在面部凹陷填充中的临床应用效果及安全性进行研究，以期为丰富临床面部凹陷填充治疗提供更多的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择笔者单位2016年4月～2017年8月间收治的40例面部凹陷患者为研究资料，年龄20～45岁，平均年龄（34.2±2.1）岁，均为女性；面部凹陷部位：18例为颞部凹陷，8例为额部凹陷，5例为颊部凹陷，5例为鼻唇沟凹陷，4例为眶周凹陷；且均拟选择大腿根部前外侧或腹部为脂肪抽吸部位。

1.2 纳入、排除标准：

（1）纳入标准：年龄20～45岁者；自愿参加本研究，并签署知情同意书者。

（2）排除标准：无既往填充史者；合并其他严重疾病者，如心、肝、肾等系统疾病；精神、智力障碍者；语言表达障碍者。

1.3 实验仪器

注射器、离心套管、无菌手术刀、注水管、脂肪抽吸管、移植针管、离心机（上海医疗器械公司）、低温冰箱（日本东芝公司）等。

1.4 方 法

1.4.1 术前准备 40例患者均于术进行常规临床检查；排除月经期；同时，术前了解患者术后意愿，并就面部凹陷部位进行术前各角度拍摄、存档；准确评估治疗区域凹陷部位、范围、程度，评估填充量，并准确标记凹陷部位；确定自体脂肪供区（均选择两侧大腿根部，内侧），并标记吸脂区。

1.4.2 PRP制备 结合填充脂肪量抽取患者外周静脉血（10～20ml），并用真空管（装有1：10橼酸葡萄糖溶液抗凝剂）保存。采血结束后将血样与抗凝剂充分混合后，进行第1次离心（2500r/min离心10min）；离心后，采血管出现明显分层（上层：贫血小板血浆，中层：血小板浓缩物，下层：细细胞），抽取全部上清液，去除红细胞，再将抽取的混合液移至另一采血管内，进行第2次离心（3200r/min，离心8min），离心后也会出现明显分层（同第一次离心），抽取上清液弃用，剩余富血小板血浆即PRP，获取20ml，备用。

1.4.3 自体脂肪制备 40例患者均选取大腿根部内侧为本次研究的供脂区。首先，采用0.9%氯化钠溶液500ml2%利多卡因20ml1%肾上腺素0.5ml，对供脂区予以局部肿胀麻醉。麻醉起效后，采用10ml注射器连接吸脂针，进行手动吸脂肪。吸脂过程中，应以扇形多部位抽吸为主，勿在同一部位抽吸，避免出现局部脂肪凹凸不平现象发生。具体抽脂肪量须结合术前填充量的评估结果来进行。获取脂肪颗粒后，采用脂肪细胞离心机提纯（l500r/min，离心2min），只收取离心好的脂肪颗粒的中层，将上层油脂、下层血凝块及麻醉液体清除，以保障自体脂肪的纯净度。

1.4.4 PRP结合自体脂肪移植 以1：3的比例将PRP和自体脂肪均匀混合，并将脂肪混合液移至注射器（1ml）中备用。对面部注射区常规消毒，采用神经阻滞结合局部浸润麻醉对填充区域进行镇痛处理；进针部位则尽量选择隐蔽位置。注射层选择：（1）额部：选择皮下及额肌下层；（2）颞部：选择颞肌浅层；（3）眶周：以深层为主。但在注射过程中，必须遵循少量注射，以多层次、多点、多隧道原则进行；同时，避免在疏松层注射过多，以降低注射物活动程度，这既可以避免脂肪栓塞发生，还可以提高填充效果；另外，在注射时，也要采用一定的注射技巧，如钝针、退行注射等，以提高填充效果。注射量：注射量则依据术前评估量来酌情注射。

1.4.5 术后处理 缝合吸脂区切口，采用弹力绑带加压包扎，并保持5～7d；折线后，穿弹力衣30d。面部受区针眼可采用红霉素眼膏涂抹，且合理运用抗生素预防感染（用药5～7d）；嘱患者术后避免对填充区过度按压或不正常的按摩，避免沾水；保持吸脂区、供脂区清洁干燥。禁食海鲜、辛辣等食品，禁烟酒。

1.5 观察指标

术后12个月时随访，观察填充效果、满意度以及并发症发生情况。

满意度评价指标：①满意：患者对面部填充外观、效果非常满意；②基本满意：患者对面部填充外观、效果稍有轻微偏执；③不满意：患者对面部填充的外观、效果期待过高，而过度对轻微缺陷予以夸大。

2 结 果

2.1 术后满意度分析

40例面部凹陷患者均对手术的外观效果感到满意，仅有1例感觉笑容不自然。

2.2 临床效果分析

40例面部凹陷患者中，有效34例（85.0%），显效5例（12.5%），无效1例（2.5%）；临床总有效率为97.5%。

2.3 二次填充分析

本文有1例患者因第一次填充后，其自体脂肪存在失败，进行了二次填充，并取得成功。

2.4 术后随访情况

对40例面部凹陷患者进行了12个月以上的随访时发现，所有患者术区外观基本稳定；仅有10例（25.0%）出现了填充体积略有缩小现象，但不明显。这也说明，填充的脂肪颗粒绝大部分成活。40例患者的面部轮廓均得到明显改善，且轮廓丰满充盈、外观弧度呈现流畅、自然，患者面部表情丰富，且皮肤紧致且富有弹性和光泽。

2.5 术后并发症情况

40例患者均未现感染、脂肪液化、结节、血肿等并发症。

典型病例见图1、图2。

图1 鼻背和法令纹填充术前及术后6个月正位图

图2 川字纹填充术前及术后6个月正位图

3 讨 论

面部凹陷属临床常见的一种面部畸形，如外伤、面部发育不良、病理性、生理性等因素均是导致面部凹陷发生的主要原因。临床治疗面部凹陷畸形多以手术为主，传统采用的材料也较多，如透明质酸、聚四氟乙烯膨体、硅胶假体等。随着自体脂肪移植技术的不断发展，其被广泛应用于隆乳、修复重建、丰唇等；故，学界在面部凹陷填充材料选择时，多采用了自体脂肪移植。自体脂肪作为面部凹陷填充物，其主要优点体现在以下几方面：一是来源稳定、安全性较高，且其生物学特性也远优于其他假体材料，更不会产生排异反应、免疫反应在[6-7]。二是填充时，采用微针注射，创口小，恢复快，且恢复后不会留有痕迹。三是与填充部位组织可有机地融合为一体，填充效果自然、真实，更易被患者接受[8]。但是，由于自体脂肪在面部凹陷填充手术中也受到一些因素的影响，如感染、结节、吸收不稳定、移位、液化坏死等。除去脂肪吸收几率非人为可控外，其他的均可以通过规范手术操作、术后管理等手段加以避免[9]。

PRP含有多种生物因子，也为自身组织材料，且可以有效促进移植脂肪的血管化，并对提高移植脂肪存活率具有积极的促进作用。研究发现：PRP富含血小板，其数量较全血高3倍以上，而血小板中富含大量生长因子，可有效促进细胞增殖，促进胶原蛋白生长、伤口愈合等作用[10]。同时，PRP内富含的血浆营养成分还可以为自体脂肪移植提供早期的存活营养，提高移植脂肪的存活率；且PRP还具有一定的抗炎作用。因此，将PRP结合自体脂肪移植应用在面部凹陷填充手术中，可以有效提高脂肪移植成功率[11]。但在PRP制备时，必须采用装有1：10橼酸葡萄糖溶液抗凝剂的真空管保存，且在第1次离心时，转速不可过大（约在2000r/min～2500r/min之间），而第2次离心时可略有增加，可在3000r/min～3200r/min之间，这样可以有效提升PRP制备质量，为提高自体脂肪移植成活率奠定基础。

在自体脂肪制备过程中，若患者无特殊要求，且供区允许的情况下应优先选择大腿部脂肪。本文脂肪吸取部位多选择大腿根部前外侧，因此部位脂蛋白酶的活性高于身体其他部位，而且处在相对无血管区，所以可以有效避免因损伤血管而造成的血肿等因素，降低术后并发症的发生率。另外，吸脂针口径的选择，也要适当如本文为直径3mm的钝头吸脂插管和一支10ml注射器，这样既可以提高脂肪颗粒吸取的完整性，降低对脂肪颗粒的损伤，以提高脂肪颗粒成活率；同时，在注射过程中，注射针口径应选择2mm，避免注射针口径过小而增加注射过程中的压力而导致脂肪颗粒损伤，这也更有利于脂肪颗粒的成活。且在吸脂时应由深及浅，呈扇形进行吸脂，而在注射时，则要以多点位、多层次、多隧道方式来进行，且要结合实际脂肪填充部位而定。另外，在颞部区域进行PRP自体脂肪填充时，避免一次填充量过大，这是因为颞部区域组织相对较少，易出现脂肪颗粒在局部囤积现象，进而导致囤积中心的脂肪颗粒无法与周围组织良好贴和，进而造成血运不足、脂肪颗粒液化而出现坏死。

本文研究结果提示：12个月随访时，40例面部凹陷患者临床疗效为100.0%；均对手术的外观效果感到满意，仅有1例感觉笑容不自然；另外，40例患者均未现感染、脂肪液化、结节、血肿等并发症。这也说明，PRP结合自体脂肪移植应用在面部凹陷填充中，既可以提高移植脂肪存在率，还可以提高患者的满意度。但是，在实际操作过程中也要注意以下几点：一是在脂肪注射时，注射压力一定要小一些，避免对面部血管产生较大压力，损伤血管壁，或是注射时脂肪误入血管等，而发生血管栓塞；二是填充脂肪量不要过大，且在纯化脂肪过程中应采用青置、漂洗方法，而不要采用离心方式进行纯化；三是要严重遵循无菌操作原则，且后术后适当地予以抗生素，预防感染发生[12]。

综上所述，采用PRP结合自体脂肪移植治疗面部凹陷具有良好的临床效果，且具有操作简单、患者痛苦少、安全性及满意度高、患者无需住院等优势，故具良好的临床应用价值。