中药热敷治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折PKP术后残留痛临床观察*

李中锋，彭冉东，邓 强，杨镇源，张彦军，李军杰

1甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2甘肃中医药大学

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)作为治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的一种微创技术，因其能快速缓解疼痛、部分恢复病椎高度、维持椎体强度及稳定性、提高患者生活质量等优势广受患者及脊柱外科医师的青睐［1-3］。相关文献报道［4-6］部分患者椎体强化术后出现不同程度的残留痛，本研究观察中药热敷治疗PKP术后残余腰背痛的临床疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2015年6月至2016年9月甘肃省中医院脊柱骨科收治的骨质疏松性胸腰椎压缩骨折PKP术后残余腰背痛患者90例。根据治疗方法不同，随机分为治疗组与对照组，每组45例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者基线资料比较(±s)

表1 2组患者基线资料比较(±s)

组别 例数 性别 年龄/岁 VAS评分/分 ODI指数/% 病程/d 骨密度T值男/例 女/例治疗组 45 18 27 63.13±6.10 5.33±0.45 22.64±1.22 25.27±4.16 -2.51±0.26对照组 45 21 24 62.87±6.16 5.44±0.46 22.60±1.54 25.14±4.28 -2.49±0.27 t或 χ2 t=0.206 χ2=0.407 t=-1.21 t=0.151 t=0.267 t=-0.531 P 0.837 0.523 0.229 0.880 0.681 0.655

1.2 纳入标准 纳入：1)骨质疏松性胸腰椎压缩骨折已行PKP术，术后无骨水泥渗漏引起的肺栓塞、脊髓神经损伤等严重并发症者；2)术后1月内随访过程中出现间断性或持续性背部疼痛影响生活质量者；3)术后影像学检查无再发椎体压缩骨折者；4)自愿参与本研究并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 排除：1)胸腰椎病理性骨折者；2)患有其他原因引起胸腰背部疼痛的疾病(如腰肌劳损、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等)者；3)背部有皮肤破损或患有严重皮肤病者；4)患有严重肝、肾、肺、心及造血系统疾病者；5)术前CT提示椎体骨折合并横突、棘突、椎弓根骨折者；6)治疗依从性差或患有精神疾病等疗效无法判定者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 常规抗骨质疏松药物治疗，长期服用碳酸钙D3片(惠氏制药有限公司，国药准字 H10950029)每次0.6 g，1 次 /d，定期检测血钙、尿钙；肌注依降钙素(山东绿叶制药有限公司，国药准字H20040338，批号：1308047)每次10 IU，每周2次，连续注射3个月。

1.4.2 治疗组 在对照组基础上行中药热敷(通火敷合剂［7］：甘肃省中医院院内制剂)，药物组成：乳香、没药、川牛膝、当归、赤芍等。将通火敷合剂药袋浸泡放入砂锅或瓷盆中加水煎煮30分钟后加入黄酒100 mL，食醋250 mL，然后文火煎煮5分钟。煎好后将药袋取出，挤干残留药汁，均匀裹棉质毛巾10～12层贴于皮肤，以温热舒适为度，药袋下垫塑料袋防止药汁流出，将药袋置于患处热敷。一次热敷20～30分钟，2次/d，每袋药物可使用3天，15天为1个疗程，连续治疗1个疗程。

PKP术后所有患者均行健康教育：1)均衡膳食营养，纠正不良生活习惯，补充适量蛋白质，加强钙营养、科学补钙，每日保持充足光照；2)适度适量功能锻炼(如八段锦、五点式)；3)术后佩戴腰围1～2月，预防跌倒。

1.5 观察指标 1)运用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评估：分别记录2组患者治疗前、治疗2周及4周后、末次随访VAS数值；2)采用Oswestry功能障碍指数(ODI)问卷表对2组患者治疗前、治疗2周及4周后、末次随访腰背部功能活动进行评估，ODI指数与VAS同步测定。3)安全性观察及处理：(1)电话随访询问患者中药热敷过程中有无皮肤烫伤、药物过敏等情况，并记录处理方法及结果；(2)治疗前后监测患者肝、肾功能，血、尿常规及一般生命体征。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0软件分析数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料以率或构成比(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分 2组治疗2周、4周后及末次随访VAS评分较治疗前均有不同程度降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后2组间各时点VAS评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，表明治疗组在疼痛缓解方面优于对照组，见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS评分比较(±s) 分

表2 2组患者治疗前后VAS评分比较(±s) 分

注：＊表示与同组治疗前比较，P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗2周后 治疗4周后 末次随访3月治疗组 45 4.33±0.45 2.99±0.26＊ 2.74±0.11＊ 2.45±0.84＊对照组 45 4.44±0.46 3.72±0.41＊ 2.97±0.15＊ 2.58±0.17＊t-1.21 8.15 3.51 2.60 P 0.229 0.000 0.036 0.019

2.2 ODI指数 2组治疗2周、4周后及末次随访ODI指数较治疗前不同程度下降，差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后2组间各时点ODI指数比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，表明治疗组功能障碍改善较对照组明显，见表3。

表3 2组患者治疗前后ODI指数比较(±s) %

表3 2组患者治疗前后ODI指数比较(±s) %

注：＊表示与同组治疗前比较，P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗2周后 治疗4周后 末次随访3月治疗组 45 22.64±1.22 19.62±0.32＊ 18.24±0.43＊ 17.53±0.50＊对照组 45 22.60±1.54 20.52±0.31＊ 18.41±0.12＊ 17.82±0.38＊t 0.151 -13.22 2.60 -3.04 P 0.880 0.000 0.011 0.003

3 讨论

现代医学对于PKP术后残余腰背痛的机制尚处于探索阶段，部分学者认为［8］骨质疏松逐渐加重是引起术后再疼痛的主要原因，规范化抗骨质疏松治疗能明显缓解症状。本研究结果表明治疗后各时点VAS评分、ODI指数治疗组较对照组改善明显，表明在抗骨质疏松治疗基础上给予中药热敷疗效更加突出。究其原因在于骨质疏松椎体及其周围软组织发生退行性改变，当发生骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折时必然导致周围筋膜、肌肉、韧带等软组织损伤，引起组织充血、水肿，释放炎症物质，刺激周围神经，引起疼痛，此外组织损伤后机体进行自我修复、调节代偿，这种过程造成软组织起止点的粘连、挛缩、瘢痕，过度修复代偿形成病理产物，使局部组织内张力增高，刺激周围神经，引起疼痛。早期疼痛容易被骨折所致疼痛掩盖，PKP术后软组织疼痛慢慢凸显。相关研究［9-11］认为PKP术仅解决椎体骨折导致的疼痛，不能解决病椎周围筋膜、韧带等软组织损伤引起的腰背痛。徐人杰等［4］研究表明椎体成形术后残余腰背痛与腰背肌筋膜损伤具有相关性。影像学显示［12］病椎相应区域筋膜损伤在MRI上表现为T1W1低信号，T2W2高信号，可为临床诊断提供参考。

根据临床表现，PKP术后残余腰背痛可归属中医“腰痛病”“筋伤”等范畴。跌倒是老年人发生骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的主要危险因素，《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》中说：“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”椎体骨折及手术创伤致气血瘀滞，痹阻筋脉而致疼痛。关于“筋伤”《诸病源候论》指出跌扑闪挫皆可伤筋，而筋骨损伤累及经络，血溢脉外，气机阻滞，瘀结不通为肿为痛，中医辨证为气滞血瘀，筋脉痹阻。

针对骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折病理特点制定活血化瘀，舒经通络治则，本研究通火敷合剂方中当归补血活血通络，赤芍清热凉血，散瘀止痛，共为君药；乳香、没药活血化瘀，消肿止痛；伸筋草、透骨草、威灵仙、羌活、花椒舒筋活络，祛风除湿，均为臣药；川牛膝、五味子补肝肾，强筋骨，收敛固涩，散中有收为佐药；甘草调和诸药。全方共奏活血化瘀，舒经通络之功。现代药理研究表明［13］：当归与赤芍中的活性成分阿魏酸与没食子酸具有抗血小板集聚、调节免疫活性、清除氧自由基等作用。蒋海峰等［14］研究发现乳香、没药挥发油及水提液均具有抑制ADP诱导的家兔体外血小板聚集作用，并能延长凝血时间。通过热敷使中药的有效成分在热力作用下渗透到筋膜、肌肉等组织，扩张周围毛细血管，增加细胞通透性，加快组织新陈代谢，促进水肿和炎性产物的吸收，并能使粘连或挛缩的组织松解，机化的血肿消散，从而达到解痉止痛目的。

综上所述，骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折产生的疼痛不仅与椎体骨折有关，还与腰背筋膜损伤有关。PKP仅能解决椎体骨折引起的疼痛，不能缓解腰背肌肉、筋膜损伤的疼痛。本研究基于“筋骨并重”理论，运用中药热敷治疗PKP术后残留痛疗效确切，能较快减轻患者疼痛，早期改善患者腰背部功能，值得临床推广。