陇中正骨手法配合两种外固定法治疗旋后内收型踝关节骨折临床观察

刘红喜 ，毕军伟 ，2，米仲祥 ，陈志伟

1甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2天津中医药大学

踝关节是人体较易受伤的关节之一，在下肢关节损伤中踝关节损伤仅次于髋关节［1］，故踝关节骨折临床中较常见，多由直接或间接暴力损伤所致，约占全身骨折的4%左右［2］。Lauge-Hansen旋后内收型踝关节骨折是由距骨内翻伤力所致，系踝关节骨折中较轻的类型，常采用保守治疗，以往多采用传统石膏外固定，但存在外观欠美观、笨重不方便、透气性差等缺点。本研究比较陇中正骨手法配合低温塑形支具与石膏固定2种固定方法治疗Lauge-Hansen旋后内收型踝关节骨折，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2012年4月至2014年10月于甘肃省中医院就诊的踝关节骨折患者64例按就诊顺序分为治疗组、对照组各32例，均为闭合型骨折，无下胫腓联合损伤，均符合踝关节骨折Lauge-Hansen旋后内收型诊断。治疗组中男20例，女12例；年龄20～62岁，平均42.64岁；病程1小时至5天，平均2.82天；左侧18例，右侧14例；单纯外踝骨折24例，外踝合并内踝骨折8例；致伤原因：扭伤22例，运动伤6例，高处坠落伤3例，交通伤1例。对照组中男18例，女14例；年龄19～61岁，平均40.82岁；病程2小时至6天，平均病程3.26天；左侧17例，右侧15例；单纯外踝骨折26例，外踝合并内踝骨折6例；致伤原因：不慎扭伤24例，运动伤4例，高处坠落伤2例，交通伤2例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 陇中正骨手法复位 2组患者均采用陇中正骨手法进行复位，患者仰卧位膝关节屈曲90°，一助手抱住患者大腿或紧握小腿上段以维持牵引固定，术者立于患足远端，先顺着原来畸形方向持续对抗拔伸牵引，以纠正骨折断端的重叠或嵌插，约3～5分钟(切记牵引力量应持续缓慢柔和，以免加重周围韧带损伤)，此时用理筋手法进行局部松解，以解脱嵌在骨折断端的软组织，牵引至充分恢复下肢力线后，术者用两手分别握住足背与足跟两侧，两拇指顶住外踝，两手食、中指扣住内踝。此时根据骨折受伤机理及具体移位成角情况，施以相应手法，单纯外踝骨折者施以外翻手法，再用力外旋外翻推挤距骨以利外踝复位；若伴有内踝骨折，将拇指放置于内踝断端，向外侧用力推挤距骨和内踝以利复位。最后触摸骨折复位情况，满意后在助手持续牵引下，术者反复背伸踝关节以利距骨关节面与胫骨关节面充分磨合，再用理筋手法理顺周围软组织。

1.2.2 固定方法

1.2.2.1 治疗组 采用新型低温热塑支具固定。准备：采用2 mm厚带孔低温热塑板材，设计好支具的大概外形，长度上至小腿胫骨结节，下至足跖趾关节，用记号笔在支具上划线标记，并剪裁，准备4个自粘扣带，同时准备好毛巾，热水桶等器材。固定操作：在维持良好骨折复位牵引下，于小腿至足包裹一层毛巾以防止压迫(注意骨突部位的保护)，待水温达到60°～80°时，放置预先剪裁好的支具板材使其激活，待支具板材变软及冷却后紧贴于小腿放置，并及时维持固定，等待板材和小腿适当贴服冷却，再修剪多余部分板材，直至外形光滑平整后用4个自粘扣进行板材支具的横向固定，注意保持适度对肌肉的压力。若为单纯外踝骨折，将踝关节固定于轻度外翻位，若合并内踝骨折，用低温热塑支具板材将踝关节“U”形固定于中立位。

1.2.2.2 对照组 采用传统石膏固定。准备：采用宽15 cm的普通石膏绷带平铺，厚度14～16层，长度从小腿胫骨结节下3 cm至跖趾关节；浸泡：平放于约25°水中，待无气泡后水平取出，双手握住石膏两端，将多余水分轻轻挤出，勿绞扭，再放置于台上，手掌紧贴快速抚平并置于预备好的棉纸上(在内外踝及骨突部位放置衬垫以防止压迫性溃疡及神经受压)；包扎固定：紧贴皮肤(石膏平整无褶皱)，用绷带进行缠绕固定，边固定边抹平；塑形：用手掌鱼际部进行塑形，切勿手指局部按压，注意足弓外形的塑形。单纯外踝骨折用石膏托将踝关节固定于轻度外翻位，合并内踝骨折用“U”形石膏将踝关节固定于中立位。

1.2.2.3 注意 两种固定方法均需复查X片以了解复位情况，必要时再次复位，根据肿胀消退情况调整或更换外固定。外固定期间注意膝关节及跖趾关节活动，加强股四头肌及小腿肌肉的收缩功能锻炼，以防肌肉萎缩。

1.2.3 其他辅助方法 2组患者均口服陇中消肿止痛合剂(甘肃省中医院，甘药制字Z04000844，规格：250 mL/ 瓶)每次 50 mL，3 次 /d；损伤胶囊(甘肃省中医院，甘药制字Z04000841，规格：0.5 g×45粒)4粒 /d，2次 /d。4～6周拆除石膏或支具后开始使用通敷合剂熏洗踝关节以利骨折后期康复，并积极指导患者行患肢肌肉收缩锻炼及关节功能康复锻炼。

1.3 观察指标

1.3.1 踝关节功能评价标准 采用Olerud-Molander踝关节功能评分系统［3］，该评分完全由患者自评，包括疼痛25分、关节僵硬10分、关节肿胀10分、上楼台10分、下蹲5分、扶拐10分、跳跃5分、跑步5分、生活情况及工作能力20分，共9项内容满分100分，91～100分为优，61～90分为良，31～60分为可，≤30分为差。

1.3.2 并发症发生情况 观察2组并发症发生情况，包括严重红肿、严重瘙痒、皮肤压疮、骨折再移位。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件分析数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验(如不符合正态分布，则用秩和检验)；计数资料采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 踝关节功能评分疗效 2组患者Olerud-Molander踝关节功能评分优良率比较差异有统计学意义(χ2=4.264，P=0.046)，见表 1。

表1 2组患者Olerud-Molander踝关节功能评分疗效比较

2.2 并发症发生率 2组患者并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=3.583，P=0.037)，见表 2。

表2 2组患者并发症发生率比较

3 讨论

踝关节骨折Lauge-Hansen旋后内收型主要是指距骨内收压迫内踝，并牵拉外踝所致的踝关节骨折，着重强调外踝骨折，此型下胫腓联合无损伤，多数专家认为旋后内收型骨折多采用保守治疗［4］，而陇中正骨手法对骨折复位具有明显优势［5-8］。骨折复位注意事项：1)仔细询问病史，认真阅片，掌握大局；2)手摸心会，手法力求稳、准、巧，做到“法使骤然人未觉，患者知痛骨已拢”；3)不必过度追求骨折解剖复位，但必须达到功能复位，力求踝关节负重线和下肢负重线一致，最大限度确保踝关节具有较强的稳定性；4)注意关节面的解剖复位［9-13］。

低温热塑板材是人工合成的新型塑料，是石油的衍生物，以其技术先进、使用方便、性能可靠被广泛用于临床医疗、康复矫形等领域，起外固定和康复的辅助治疗作用。主要优点：材质轻、便于加工、根据病情可随时重复塑形、固定牢靠、透气性好、易于护理、干净美观、节省费用、对皮肤无刺激和压迫、易被X光线穿透、易被患者接受等。而传统石膏制作繁琐、较为笨重、不易拆装、透气性差、容易出现过敏、不能多次重复使用、欠美观不利护理等缺点，逐渐被临床医生和患者放弃选择。

近年来低温热塑支具在临床中尤其是骨科方面(骨折、周围神经损伤、肌腱损伤等)应用广泛，特点明显，效果显著。殷浩等［14-16］将221例桡骨远端骨折患者分为传统石膏组87例，支具组134例，分别进行手法复位外固定，观察2组操作时间、骨折愈合时间、并发症及疗效，结果传统石膏组出现严重瘙痒，压疮及再移位，差异具有统计学意义；疗效优良率方面支具组明显优于传统石膏组(P＜0.05)。颜在生［15］以手法复位配合低温热塑支具外固定治疗桡骨远端骨折为研究组，以传统石膏方式治疗为对照组，研究组总疗效为88%，高于对照组的76%，研究组愈合时间和操作时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

总之，应用低温热塑支具时需注意：1)内衬毛巾应该长于支具板材，毛巾两端应翻到支具板材上1 cm，有利于毛巾与热塑板材紧密贴服，以防外露皮肤受压受损；2)外伤后尽早就诊治疗，越早越有利于达到良好复位，复位过程中注意手法轻柔，力求解剖复位，避免出现关节炎等并发症；3)固定后定期复查，若出现骨折再移位，及时复位再固定，避免出现骨折不愈合、骨折畸形愈合等并发症；4)加强康复锻炼，早期辅助药物及后期辅助规范的康复锻炼均有利于促进骨折愈合及关节功能恢复，避免出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。