几种阑尾炎切除术的临床体会

陈林俊 蒋振宇 谢路炜

急性阑尾炎（acute appendicitis）是腹部外科的常见病，是急腹症中最常见的疾病，其发病率约为1：1000，最常见于青少年人群，男性多于女性，其比值为2：1～3：1［1］。发病时主要表现为腹痛，常为转移性右下腹痛，约98%急性阑尾炎患者以此为首发症状，同时有体温升高、中性粒细胞增多等［2］特点，明确诊断后，手术切除仍是主要方法。传统手术切除术虽然治疗效果较好，但由于切口较大，影响形体美观［3］。而随着微创外科的发展普及，急性阑尾炎患者，临床上进行小切口切除或腹腔镜手术，均取得了良好的治疗效果。通过采用比较三种手术方法得到了较为满意的结果，现将报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2013年1月至2017年8月接诊的134例阑尾炎患者，随机分为3组，其中小切口63例（实验1组）、传统切除45例（实验2组）、腹腔镜切除26例（实验3组）。患者就诊时的症状主要右下腹疼痛及压痛、恶心呕吐、体温升高等，实验室检查患者血白细胞和中性粒细胞升高明显，经临床体检、彩超检查，确诊为阑尾炎。实验1组中男35例，女28例；年龄17～61岁，平均（45±0.6）岁；急性化脓性阑尾炎36例，穿孔性阑尾炎2例，坏疽性阑尾炎5例，急性单纯性阑尾炎20例。实验2组中男27例，女18例；年龄19～60岁，平均（47±0.5）岁；急性化脓性阑尾炎23例，穿孔性阑尾炎8例，坏疽性阑尾炎5例，急性单纯性阑尾炎9例。实验3组中男15例，女11例；年龄19～59岁，平均（46±0.5）岁；急性化脓性阑尾炎11例，穿孔性阑尾炎8例，坏疽性阑尾炎5例，急性单纯性阑尾炎2例。三组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）实验1组：采用小切口切除术，患者右下腹部，在压痛最明显的部位做长约（3.0±0.2）cm的切口，钝性分离腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹膜，切开腹膜以后，纱垫保护切口，先使用小拉钩轻柔拉开腹膜，观察腹腔内情况，使用卵圆钳将大网膜与小肠推开固定，然后切除阑尾，进行荷包缝合，最后进行常规湿纱条擦拭，如为穿孔，则放置引流管。（2）实验2组：采用传统阑尾炎切除术。患者右下腹部，在压痛最明显的部位做长约（5.5±0.5）cm的切口，按照顺序依次分离腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹膜，然后切除阑尾，并进行荷包缝合，使用湿纱条擦拭，如阑尾已穿孔，则放置引流管。（3）实验3组：采用腹腔镜阑尾炎切除术。于脐下方、右锁骨中线平脐、耻骨联合上方分别作10mm、10mm、5mm切口，然后切除阑尾，圈套器夹闭阑尾根部。手术结束后，三组患者进行常规抗感染治疗。

1.3 观察指标 统计三组患者的手术时间、切口长度、术后恢复时间及并发症、手术费用等情况，2个月后进行随访，了解手术瘢痕等恢复情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床治疗及恢复情况比较 见表1。

表1 三组临床治疗及恢复情况比较（）

表1 三组临床治疗及恢复情况比较（）

注：与其它两组比较，*P＜0.05，#P＜0.05

术后切口疤痕遗留［n（%）］实验1组 63 32.51±3.23 3.0±0.2 3237±438 3.21±1.58 2（3.2）实验2组 45 45.72±5.62* 6.5±0.5* 3431±362 5.21±2.01* 8（17.8）*实验3组 26 30.54±4.74 2.5±0.3 6872±256# 3.23±2.32 1（3.8）组别 n 手术时间（min）切口长度（cm）手术费用（元）术后恢复时间（d）

2.2 三组手术方式术后并发症发生率 见表2。

表2 三组手术方式术后并发症发生率［n（%）］

3 讨论

阑尾炎症主要分为慢性阑尾炎和急性阑尾炎两种。由于阑尾是一个细长的盲管结构，其动脉又为回结肠动脉的一个终末分支［1］，极易因炎症而出现血供障碍、阑尾坏死穿孔，故急性阑尾炎常发病较快，一旦确诊后需马上手术治疗，以避免发生穿孔等并发症。但对于慢性阑尾炎而言，诊断明确后常可通过药物等方法进行治疗而得到有效控制，但易复发，最终须切除阑尾以治愈。

在阑尾炎的手术中，手术方法主要有三种，分别为小切口阑尾切除术、传统阑尾炎切除术和腹腔镜下阑尾炎切除术［4］。传统的阑尾切除手术常需仔细检查腹腔，因此常需7～8 cm的切口，易引起切口感染，同时对患者造成创伤较大，手术留下的瘢痕长、影响美观，优点是费用较为理想。而腹腔镜下阑尾炎切除术则具有创伤较小，视野较开阔，疤痕较短，术后恢复较快等优点，缺点是手术费用明显增加，手术对医生有较高的技术要求。小切口手术则具有切口张力小，局部可形成较强抵抗力，伤口愈合快，但术前对于切口的准确选择有较高的要求。后两种方法由于创伤较小，术后恢复快，瘢痕愈合小等优点，故在临床上应用愈来愈普遍［5］，得到广大患者的欢迎。

由于受小切口限制，手术时存在视野窄的缺点，只能探查距离回盲部70～80cm的小肠以及邻近10cm的脏器，故对于病史不典型或肥胖患者或彩超未发现明显阑尾位置者，术前判断手术较为困难者，则有时仍须延长切口才能完成手术。本病例中有2例患者术前查彩超或CT未见明显阑尾，术中发现阑尾位于后腹膜，加长切口方顺利完成手术。而其中又有1病例，术前检查阑尾位置不明显，采用腹腔镜手术治疗时，因炎症明显，阑尾与周围组织严重粘连而采用传统剖腹手术完成，故术前对于阑尾位置的判断及手术难度的预测很重要。而其腔镜也有其明显优势，尤其是对于肥胖患者行剖腹手术出现暴露困难时，行腹腔镜下阑尾炎切除术则优势更加明显［6］。但同时也有研究［7-8］显示，腹腔镜手术相比开放手术具有更高的术后腹腔脓肿发生率，而急性阑尾炎患者腹腔镜手术组术后腹腔脓肿发生率明显高于传统阑尾炎切除术组［9］，本次回顾研究中也证实有此类结果。

通过临床比对观察，建议以下患者应尽可能行腹腔镜手术：（1）腹痛诊断不甚明确但偏向于阑尾炎诊断的患者；（2）明显肥胖患者；（3）老年人或小儿。而对于腹痛较为明显非肥胖患者，经检查基本明确阑尾炎症诊断及位置、手术较容易者，可选择小切口切除术治疗阑尾炎，不但临床效果满意，术后恢复快，而且具有费用少、瘢痕小等优点。而在碰到较为复杂的阑尾炎患者时，传统的阑尾炎切除术仍具有不可替代的作用。