异甘草酸镁注射液联合序贯血液净化疗法对急性肝衰竭患者Alb、PTA水平的影响

颜 艳 江 涛

急性肝衰竭是由多种原因引起的严重肝脏损害，致使其排毒、合成、排泄等功能严重障碍或失代偿，临床主要表现为凝血功能障碍、腹水、肝性脑病、黄疸等，该病起病急骤，病情凶险、进展迅速，若未得到及时有效治疗，可造成全身多器官功能衰竭，严重者甚至死亡[1-3]。药物治疗为急性肝衰竭的基础治疗方法，其中异甘草酸镁注射液最为常用。异甘草酸镁注射液作为新一代甘草酸制剂，具有强效抗炎、保肝作用，作用迅速、持久，可有效抑制血清转氨酶升高，一定程度减轻肝细胞变性、坏死及炎性细胞浸润，是一种安全性及有效性较高的肝细胞保护药物[4-5]。近年来，随着临床医学的飞速发展，肝衰竭治疗有了新的突破—人工肝支持系统。血液置换为目前国内应用最多的人工肝治疗方法，虽可取得一定效果，但其需应用大量血浆，易出现血浆过敏反应，限制了血液置换的应用[6-8]。随着对炎性介质、内毒素在急性肝衰竭的发病机制逐渐的认识，使得序贯血液净化疗法在脏器衰竭治疗中取得突破性进展。本研究旨在探究甘草酸镁注射液联合序贯血液净化疗法对急性肝衰竭患者清蛋白(Alb)及凝血酶原活动度(PTA)水平的影响，为临床应用提供基础性资料。

资料与方法

一、临床资料

选取2015年5月至2017年11月我院62例急性肝衰竭患者，均符合中华临床感染病杂志发布《肝衰竭诊疗指南(2012年版)》中急性肝衰竭相关诊断标准[9]，所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意相关文件。排除标准：伴有肺功能障碍者；合并冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病者；伴有免疫功能障碍或血液系统疾病者；伴有严重认知功能障碍或精神障碍性疾病者，无法配合本研究者；伴有恶性肿瘤者；妊娠期、哺乳期女性。依据随机数表法将患者分为观察组与对照组，各31例。本研究符合世界医学会《赫尔辛基宣言》相关要求，且两组性别、年龄、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEII)评分、临床分期、原发疾病及并发症等临床资料无明显差异(P> 0.05)，见表1。

表1 两组临床资料对比

二、方法

对照组予以异甘草酸镁注射液(江苏正大天晴药业股份有限公司，国药准字H20051942)治疗，100 mg异甘草酸镁注射液+250 mL浓度为10%的葡萄糖注射液，1次/d，静脉滴注，4周为1疗程。

观察组于异甘草酸镁注射液治疗基础上予以序贯血液净化疗法治疗，操作如下：选择树脂血液灌流器(珠海健帆HA330型)，采用Seldinger技术进行股静脉穿刺置管操作，建立血管通路；使用普通肝素行全身抗凝，肝素首次用量为20 ～ 30 mg，追加约5 mg/h，血流量185 ～ 195 mL/min；每次灌流2 h，第1天灌流2次，第2、3天均灌流1次；灌流间歇选择床旁血液滤过机(德国费森尤斯CRRT Multifiltrate型)进行床边连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)，AV600型透析器选择CVVH模式；血流速度为185 ～ 195 mL/min；置换液流量为2 000 mL/h，根据患者尿液及输入液体量，实行0 ～ 100 mL/h超滤量。

三、观察指标

对比两组治疗效果、不良反应发生情况及治疗前、疗程结束后谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、谷丙转氨酶(ALT)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、Alb及PTA水平等肝功及炎症因子水平。

治疗效果分为显效、有效、无效。①显效：症状、体征明显好转，并发症治愈，TBil下降≥50%，PTA恢复至40%以上；②有效：症状、体征有所缓解，并发症明显好转，TBil不足50%，PTA有所升高，但未至40%以上；③无效：症状、体征无变化或恶化。总有效率 = (显效 + 有效)/n× 100%[10]。

治疗前、疗程结束后于清晨空腹状态下抽取静脉血3 mL，高速离心处理后，以酶联免疫吸附试验测定血清AST、ALT、IL-6、TNF-α水平，试剂盒购自上海海研医药生物技术有限公司；以改良化学氧化法测定血清TBil水平，试剂盒购自宁波美康生物技术有限公司；以溴甲酚绿比色法测定Alb水平，试剂盒购自北京雷根生物技术有限公司。严格遵循试剂盒操作说明书进行操作。

四、 统计方法

结 果

一、 两组治疗效果对比

观察组总有效率为83.87%，显著高于对照组的61.29%，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

二、 两组肝功能指标对比

治疗前，两组间AST、ALT、TBil水平无明显差异(P> 0.05)；疗程结束后，两组AST、ALT、TBil水平均较治疗前有所降低(P< 0.05)，且观察组降低更为显著(P< 0.05)，见表3。

表2 两组治疗效果对比 [n(%)]

注：*与对照组相比，χ2=3.971，P=0.046

三、两组PTA、Alb对比

治疗前，两组间PTA、Alb水平无显著差异(P> 0.05)；疗程结束后，两组PTA、Alb水平均较治疗前有所升高(P< 0.05)，且观察组升高更为显著(P< 0.05)，见表4。

四、 两组炎性因子水平对比

治疗前，两组间IL-6、TNF-α水平无显著差异(P> 0.05)；疗程结束后，两组IL-6、TNF-α水平均较治疗前有所降低(P< 0.05)，且观察组降低更为显著(P< 0.05)，见表5。

五、 两组不良反应率对比

观察组不良反应率为22.58%，与对照组的12.90%相比无显著差异(P> 0.05)，见表6。

表3 两组肝功能指标对比

注：与对照组相比，*P< 0.05；与治疗前相比，#P< 0.05

表4 两组PTA、Alb水平对比

注：与对照组相比，*P< 0.05；与治疗前相比，#P< 0.05

表5 两组炎性因子水平对比

注：与对照组相比，*P< 0.05；与治疗前相比，#P< 0.05

表6 两组不良反应率对比 [n(%)]

注：* 与对照组相比，χ2=0.995，P=0.319

讨 论

急性肝衰竭为临床常见肝脏疾病，是因药物损害、病毒感染等多种因素引起肝细胞、肝组织严重破坏，致使肝脏功能障碍，出现以腹水、黄疸急剧升高、肝性脑病、严重出血倾向等为主要表现的临床综合征[11-12]。急性肝衰竭病情进展迅速，内科综合治疗效果不佳，病死率高达50%左右[13-14]。因此，积极找寻一种更为有效、安全的治疗方案对急性肝衰竭患者尤为关键。

急性肝衰竭发生后，患者一方面产生多种炎性介质及有毒物质积聚于机体内，另一方面肝脏合成、排毒等功能降低，致使肝功能及凝血功能严重障碍。因此，临床治疗急性肝衰竭应以保肝、抗炎、纠正机体内环境紊乱、清除血液中毒素及过度释放的炎性介质为主。动物实验表明，机体组织中甘草酸差向异构体α、β分布、代谢速率存在明显差异，其中甘草酸α多集中分布于肝脏中，可迅速转化为甘草次酸，发挥强效抗炎、保肝作用[15]。第四代甘草酸制剂异甘草酸镁注射液主要成分即为甘草酸18 α，人体对其耐受性良好，相较于以往甘草酸制剂，异甘草酸镁注射液在体内消除速度较慢，抗生物氧化作用及保护肝细胞膜作用更强[16-17]。另有研究表明，针对急性肝损伤大鼠，异甘草酸镁注射液可抑制肝组织中炎性浸润，降低肝细胞变性、坏死程度，同时还可改善肝脏储备功能[18]。上述研究充分证实，异甘草酸镁注射液在急性肝衰竭治疗中的可行性及有效性。

本研究对急性肝衰竭患者予以异甘草酸镁注射液治疗基础上，联合应用序贯血液净化疗法，结果显示观察组治疗总有效率为83.87%，显著高于对照组的61.29%(P< 0.05)，提示异甘草酸镁注射液联合序贯血液净化疗法治疗急性肝衰竭患者，可进一步提高治疗效果。序贯血液净化疗法作用机制主要是利用体外循环原理，将内源性毒物、代谢废物等有效清除，从而维持机体内外系统平衡。序贯血液净化疗法实施过程中，首选血液灌流，将患者血液引至体外，借助吸附剂清除内源性毒物，达到血液净化目的，且树脂灌流器对血液中脂溶性环状小分子、中大分子等均具有良好清除能力。血液灌流间歇期，选择CVVH模式进行持续血液净化，可持续清除患者血液中血氮、中分子物质及其他毒性物质，如硫醇、游离脂肪酸、假神经递质、芳香氨基酸，并对支/芳氨基酸比值进行调整，改善脑内能量代谢，改善、减轻肝性脑病[19-20]。此外，CVVH模式可精确控制容量，持续清除液体、溶质，调节酸碱及电解质平衡，降低颅内压，为治疗急性肝衰竭患者的重要辅助手段。

AST、ALT、TBil为临床常见肝功能指标，可准确判定肝功能损伤情况。PTA是指血液凝固因子凝血酶原活动情况，反映机体凝血功能。此外，凝血酶原是由肝脏合成维生素K依赖因子，可准确判断肝细胞坏死程度，可作为预测预后的敏感性指标。Alb是由肝实质细胞合成的蛋白，可调节血液中胶体渗透压，急性肝衰竭发生其浓度降低，导致组织间隙大量水分潴留。本研究中两组疗程结束后AST、ALT、TBil水平均较治疗前有所降低，PTA、Alb水平均较治疗前有所升高，且观察组更为显著(P< 0.05)，充分说明异甘草酸镁注射液联合序贯血液净化疗法治疗急性肝衰竭患者，可显著改善患者肝功能及凝血功能。本研究结果显示，两组疗程结束后IL-6、TNF-α水平均较治疗前有所降低，且观察组更为显著(P< 0.05)，充分说明对急性肝衰竭患者予以异甘草酸镁注射液治疗基础上，联合应用序贯血液净化疗法可显著降低血清IL-6、TNF-α水平。分析原因，可能是由于序贯血液净化疗法可通过对流、渗透、吸附作用清除炎性细胞因子，加之血液净化过程中血流量为185 ～ 195 mL/min，每天置换量较高，清除炎性介质较多[21]。此外，两组不良反应率均较低，且无明显差异，充分说明对急性肝衰竭患者予以异甘草酸镁注射液治疗基础上，联合应用序贯血液净化疗法不会增加不良反应，安全性较高。

综上所述，异甘草酸镁注射液联合序贯血液净化疗法治疗急性肝衰竭患者，可显著改善患者肝功能及凝血功能，明显降低血清IL-6、TNF-α水平，效果显著，安全性较高，值得临床推广应用。但本研究样本量较小，还需临床多中心、多渠道取样，作进一步研究。