急性淋巴细胞白血病患儿在诱导缓解期的营养不良状况调查*

黄璟 李静 何志旭 金皎 吴莎莎 王惠群

急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leuke⁃mia，ALL）是临床上常见的儿童恶性肿瘤，发病率占儿童白血病的70%～85%，发病高峰3～4岁，男性发病率高于女性。ALL患儿的诊疗常涉及患儿的营养状态问题。有研究［1-4］显示，营养不良在肿瘤患者中发生率较高。儿童处于生长发育时期，基础代谢率高，自身的生长发育需求和肿瘤细胞对营养的竞争使其发生营养紊乱的危险性更大；另外，高强度的化疗也使ALL患儿成为营养不良的高危人群［5］。据报道［2］，6%～50%恶性肿瘤患儿在诊断时即发生急性营养不良，治疗期间营养不良的发生率为8%～32%。营养不良的发生与治疗强度直接相关，且年龄越小越易发生急性营养不良，这可能与ALL患儿本身营养储备有限和自身生长发育需求量增高有关［6-7］。关注ALL患儿的营养情况，及时纠正患儿的营养不良情况十分重要。在ALL患儿营养状态的研究中，体质指数（body mass index，BMI）较其他营养指标应用更为广泛。身高和体质量是反映儿童生长、营养及健康状况最重要的指标，由于BMI仅依靠身高和体质量进行评估，简单易行，但方法并不全面，很多研究并未得出一致结论［8］。目前临床上常用的反映营养状况的指标为体格检查及实验室检查，如血清白蛋白、血清前白蛋白等指标，也可以反映短期内的患儿营养状况，这些指标对白血病患儿判断营养不良状态具有一定的意义。因此对ALL患儿定期进行营养状况的监测是评估患儿营养状况、改善预后的重要手段。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2016年12月至2017年12月贵州医科大学附属医院儿童血液肿瘤科ALL诊断明确行诱导缓解期治疗的初治患儿共40例。其中男性21例（52.5%），女性19例（47.5%）；年龄1～3岁6例（15.0%），3～7岁23例（57.5%），＞7岁11例（27.5%）；汉族27例（67.5%），非汉族13例（32.5%）；低度危险14例（35.0%），中度危险23例（57.5%），高度危险3例（7.5%）。

1.2 方法

所有患者均于诱导缓解治疗第1天、第15天、第33天晨起排便后空腹测量身高、体质量，计算BMI；年龄＜3岁儿童，用测量床或携带式测量板测量身长；分别依据年龄别体质量曲线判断患儿是否营养不良及营养不良程度，依据身高别BMI曲线判断患儿是否消瘦。在诱导缓解治疗过程中持续动态监测患儿的营养摄入情况、有无影响营养状况并发症的发生（如感染、消化道反应）。

1.3 统计学分析

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料比较用方差分析，计数资料比较用χ2检验；对差异有意义的参数进一步采用非条件Logistic回归分析方法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 营养不良情况

本研究40例患儿中，诱导缓解治疗第1天、第15天、第33天分别为16例、14例、14例存在营养不良，三者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在营养不良患儿中，重度营养不良的患儿少，为便于统计，将中重度营养不良合并。诱导缓解治疗第1天中重度营养不良4例（25.0%），第15天9例（64.3%），第33天12例（85.7%），三者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；对三者进行两两比较，第1天和第33天比较差异具有统计学意义（χ2=11.059，P＜0.017）。

2.2 体格测量指标

在诱导缓解期监测BMI，第1天为15.98±2.17，第15天为15.65±2.20、第33天为15.66±1.92，但三者间进行比较差异无统计学意义（P=0.730）。

2.3 实验室指标

诱导缓解期第1天、第15天、第33天分别监测患儿的血清白蛋白、血清前白蛋白水平，血清白蛋白水平在诱导缓解治疗期间持续下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），血清前白蛋白水平在诱导缓解治疗期间逐渐升高后下降。见表1。

2.4 影响营养状况的因素

影响ALL患儿营养状态的因素：患儿基础营养状况、营养摄入情况、代谢因素、并发症的影响。本研究中，患儿基础营养状况差（诱导缓解治疗前即消瘦）16例，通过静息状态下的热量消耗［9］与患儿实际热量摄入的比较，发现由于热量摄入过少导致营养摄入不足患儿8例（20.0%）；在化疗过程中，血清白蛋白较前下降20例（50.0%），血清前白蛋白较前下降10例（25.0%），其他慢性疾病（如地中海贫血、慢性心功能不全）11例（27.5%）；严重感染（脓毒症）17例（42.5%），消化系统受累30例（75.0%），其中药物性肝损伤者9例（22.5%），药物性胰腺炎2例（5.0%），消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀）6例（15.0%），其他（鹅口疮、口腔溃疡、扁桃体红肿、肛周溃烂、肛门疼痛等）13例（32.5%）。

2.5 营养状况相关因素分析

性别、发病年龄、民族、危险度、营养摄入、基础营养、诱导缓解期前的其他慢性疾病、肝功能、血清前白蛋白、电解质（钾、钠、钙、磷）、血糖、红细胞计数、血红蛋白与ALL患儿第33天营养不良的相关分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。

感染、消化道反应、血清白蛋白与ALL患儿最后营养状况相关分析，差异具有统计学意义（P分别为0.006、0.039、0.859）。以第33天营养不良（消瘦）作为因变量，感染、消化道反应、血清白蛋白水平为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果提示严重感染是消瘦的危险因素（P＜0.05，OR=20.169），血清白蛋白水平与ALL患儿消瘦相关（P＜0.05，OR=0.028）。见表2。

表1 ALL患儿的实验室指标

表2 ALL患儿影响营养状况的多因素分析

3 讨论

ALL患儿在疾病状态下的营养消耗及营养不良现象令人担忧。6%～50%恶性肿瘤患儿在诊断时即有急性营养不良的发生，治疗期间营养不良发生率为8%～32%，营养不良的发生与治疗强度直接相关，且年龄越小越易发生急性营养不良，可能与营养储备有限，或儿童本身生长发育需求较高有关［7-8］。张晓艳等［2］研究提示ALL患儿在诱导缓解治疗期间，患儿血清白蛋白数值呈进行性下降，存在不同程度的低蛋白血症，去脂体质量亦呈进行性下降，瘦体组织的消耗增多。本研究中，ALL患儿在诱导缓解治疗前即存在营养不良，且化疗过程中存在不同程度的营养不良。在诱导缓解治疗期间中重度营养不良的患儿占营养不良患儿的比例增加。以上说明在诱导缓解治疗期间，患儿的营养不良程度加重。本研究依据身高别BMI判断，可以较敏感的反映患儿近期营养状况，ALL患儿诱导缓解治疗前及过程中均存在营养不良的发生，与Han-Markey等［9］及Pawellek等［10］的研究结果一致。对于ALL患儿而言，儿童本身由于生长发育对能量需求较高，可能存在相对营养不足情况，但更多的可能为ALL疾病本身即为恶性肿瘤，肿瘤及其释放因子导致了机体代谢的变化，如脂肪、蛋白质的分解，碳水化合物代谢的异常等。

目前常用的营养状况评估方法主要有体格测量指标、实验室营养测量指标、人体成分评估、全身炎症反应。但因临床实用性及经费问题，目前常应用于临床监测营养状况指标为体格测量指标及实验室营养测量指标。根据世界卫生组织（WHO）推荐的体格测量指标：年龄别体质量，年龄别身高，身高别体质量，身高别BMI，年龄别上臂围及皮褶厚度［11］。以上参考值均以中国0～18岁儿童、青少年BMI的生长曲线及住院患儿营养评价为参考标准［12-13］。本研究采用近期反映营养状况的敏感指标身高别体质指数来评价患儿营养状况，其代表不同身高下体质量的差异。评价营养状况的常用实验室营养测量指标为反应体内蛋白水平的血清白蛋白、血清前白蛋白、视黄醇结合蛋白，有助于营养情况的判断。本研究中，应用实用性强、敏感的指标年龄别体质量指数及血清白蛋白、血清前白蛋白评价患儿营养状况。在诱导缓解期第1天、第15天、第33天分别监测患儿的血清白蛋白、血清前白蛋白水平，血清白蛋白水平在诱导缓解治疗期间持续下降，差异具有统计学意义，本研究结果与王静等［14］、童语红等［15］研究结果一致，表明患儿在诱导缓解期间，营养状况变差；血清前白蛋白水平在诱导缓解治疗期间逐渐升高后下降，但与既往研究不符［16］，考虑血清前白蛋白受应激、代谢因素影响较大或样本量较小所致，需进一步扩大样本量监测。WHO 2013年报道［17］，营养不良是全世界儿童死亡的主要原因。尽管营养不良在全球范围内发病非常普遍，且后果严重，但是全世界尚无通用的、公认的营养不良的诊断方法及标准。在临床工作中，我国主要的营养筛查指标为年龄别体质量、年龄别身高、身高别体质量，反映营养不良的情况并分级；而国外则常采用五种营养风险筛查工具。本研究从入院时初步筛查患儿营养不良的程度，化疗期间动态监测体格测量指标及实验室指标评估患儿在诱导缓解期的营养状况，最后综合分析影响患儿营养状况的原因，基本按照营养筛查、营养评估、综合测定的线路进行ALL营养状况的研究。营养不良常对ALL患儿产生较严重的后果。本研究采取消瘦代表第33天的营养不良状况，分析在诱导缓解治疗过程中多种因素与营养不良的发生之间的关系。结果显示，严重感染、消化系统受累、血清白蛋白水平与营养不良的发生有相关性，进行多因素Logistic回归分析显示，消化系统受累与营养不良间差异无统计学意义，与文献报道不一致［18］。考虑观察时间较短，样本量较少，以及较轻的消化系统受累情况并不一定能够严重影响患儿的营养状况。有研究表明［19］，感染是急性白血病患儿死亡的重要原因。本研究中感染和血清白蛋白水平与营养不良的发生间差异具有统计学意义，感染是营养不良的危险因素，提示减少严重感染能够预防营养不良的发生，与文献报道一致［20］。血清白蛋白及血清前白蛋白均可反映营养水平，急性期均可下降，且两者由肝脏产生，易受肝功能状态影响，血清前白蛋白较白蛋白更敏感，但本研究提示血清白蛋白水平反映患儿营养状况，降低则考虑与营养不良相关，而血清前白蛋白水平与营养不良差异无统计学意义，与既往观念不相符，考虑ALL疾病为慢性病，诱导缓解期的治疗时间长，患儿检测血清前白蛋白时处于非急性期，故在诱导缓解期可能无明显变化。且本研究样本量较小，应增大样本量以进一步证实。

综上所述，标准的肿瘤营养治疗理念尚未在临床上普及，临床营养治疗的过度及不足仍然普遍存在［21-22］，故应重视及普及针对儿童ALL患儿的规范化营养状况评定系统和治疗方法。本研究样本量相对较少，对于营养素在化疗中如何起作用，如何对儿童ALL患儿进行膳食指导，仍需扩大样本量，延长观察时间，进行整个化疗期间及出院后的随访以进一步验证。