冷沉淀质量事件可追溯性的调查与分析

杨育淼 樊 晶 李浩泷

（天津市血液中心质量管理科，天津 300000）

血液作为一种特殊药品于临床得到广泛应用，血液质量是血站工作的重点[1]，而冷沉淀作为一种重要的血液成分，在临床治疗中也取得了显著效果，如促进凝血、促进愈合、提高免疫力、减少并发症等，因此，对冷沉淀的科学研究具有较大实际意义，而冷沉淀的质量控制结果也在该成分血液的质量评定中起到了尤为重要的指示作用。GB18469-2012《全血及成分血质量要求》中规定，冷沉淀的质量控制项目有外观、容量、纤维蛋白原含量、Ⅷ因子含量和无菌检查[2]。2016年10月至2017年12月冷沉淀质量控制抽检结果显示近四分之一不合格，濒临国标合格率最低限，出现典型质量事件，但经过调查分析整改后，2018年1～8月冷沉淀抽检结果质量大幅度回升。现就该质量事件的调查分析及整改结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 材料来源：随机抽取天津市血液中心成品库内的冷沉淀，每月4袋。2016年10月至2018年8月共计92袋。

1.1.2 仪器：FRESENIUS KABI全自动血液成分分离机、Dometic全自动水平接触式速冻箱、生物梅里埃公司BacT/ALERT 3D 细菌培养仪、日本Sysmex 公司cs-2000i血凝仪、日本Siemens公司提供的FⅧ因子质控品、乏FⅧ因子血浆、缓冲液、氯化钙、APTT、纤维蛋白原。

表1 2016年10月至2018年8月全年冷沉淀抽检结果（不合格数/总数）

1.2 方法

1.2.1 检测方法：严格按全自动血凝分析仪操作说明和试剂要求，采用凝固光学检测法。

1.2.2 质控抽样方法：严格按照《血站技术操作规程（2015版）》规定，每月抽检4袋。

1.2.3 质控标准：GB18469-2012《全血及成分血质量要求》。根据冷沉淀制品的外观、容量、纤维蛋白原含量、FⅧ因子含量和无菌检查5个项目的抽检结果，从采血到冷沉淀制备的每个环节分析导致该质量事件的原因。

2 结 果

在2016年10月至2017年12月这个时间段，冷沉淀5个质量控制项目中，外观、容量、无菌检查的合格率可达100%；纤维蛋白原不合格数为3袋，不合格率为2.78%，占据不合格总数的23.08%；而FⅧ因子含量的不合格数为11袋，不合格率为18.33%，占据不合格总数的84.62%，其中1袋为二者均不合格。由于纤维蛋白原不合格数过低，分析意义不大，而FⅧ因子含量不合格数较高，更有价值，故将FⅧ因子含量不合格具体数值绘制图表并进行数据分析。见表1、图1和图2。

图1 FⅧ因子含量不合格具体数值统计表

图2 纤维蛋白原及FⅧ因子含量不合格数及所占比例

从表1可以看出，FⅧ因子含量不合格数远远大于纤维蛋白原不合格数，前者数值为后者的接近4倍，故进行FⅧ因子含量不合格的数据分析更有价值和意义。表1可以看出，自2016年末至2017年底，冷沉淀抽检FⅧ因子含量，除2017年12月较低外，其余基本保持在60～80 IU/袋，接近标准值的范围水平，通过调查分析，收集大量数据，得出结论采血及冷沉淀制备等操作步骤均不存在错误，而最终成品的速冻环节有疏漏，由于相关科室工作人员为提高工作进度，将成品冷沉淀多层叠加放置与速冻机上，导致中间层部分成分血液未冻实，出现溏心情况。我们怀疑该环节的疏漏最终导致大量不良实验结果，故通知相关科室工作人员改进具体工作环节后，在质量控制管理科仪器参数未变动前提下，尝试在2017年底集中抽取56袋冷沉淀进行整改试验，结果有大幅度提升，2018年1～8月的冷沉淀抽检结果均良好，大量实验数据不稳定不理想的情况并未再次出现，证明整改措施实施结果成功。

3 讨 论

近年来，随着人们对成分输血认识的不断提高和对冷沉淀研究的不断深入，冷沉淀的临床应用也越来越广泛。现不仅适用于传统的各种原因引起的凝血因子缺乏的患者如血友病、大出血等，还适用于烧伤、肿瘤、皮肤黏膜疾病、弥散性血管内凝血、多发伤和手术创伤等领域[3]。临床上常出现供不应求的状态。

制备冷沉淀的过程实际是对凝血因子的一种浓缩过程[4]。通过查阅相关资料及跟踪查询，对影响冷沉淀FⅧ因子含量的关键因素分析如下：冷沉淀的制备经历了全血采集、新鲜冰冻血浆制备及储存、冷沉淀制备3个阶段，影响因素是多方面的，有些可避免，有些不可避免，涉及到全血的采集、储存、运输、分离以及新鲜冰冻血浆的融化、分离、入库等诸多环节，任何一个环节均可影响冷沉淀的质量效果。

自2016年10月至2017年12月共计抽检60袋冷沉淀，质量控制抽检结果均处于不稳定不理想状态，因此追踪天津市血液中心从血液采集、冷沉淀制备及储存各个环节，发现冷沉淀速冻环节有不定因素，制备的成分血液部分出现溏心情况，对该步骤进行整顿改善，由以前的叠层铺放改为平层铺放，冷沉淀未冻实有溏心的状况大为好转。改进工艺环节后，2017年底集中抽检冷沉淀共计56袋，试验结果有大幅提升，2018年全年该成分血液质量控制结果均良好。通过统计学数据分析后，我中心相关科室改进工作流程，为提高冷沉淀质量，充分发挥其临床功效给予了极大的保障。

这里，我们讨论的是存在问题的环节—速冻。速冻是保存FⅧ因子的关键加工步骤。冷冻速率和血浆中心温度是两个关键参数，拟速冻的血袋要逐袋平放，而不应重叠堆放。制备好的冷沉淀应快速冻结，最好在60 min内将中心温度降至-30 ℃以下[5]，控制好设备和环境温度、制备的最佳时间等环节[6]，在冷沉淀制备过程中，贯穿整个冷链的是人，人是做好冷链的第一要素，加强责任心和风险意识，使每个环节人员都能意识到其在冷链中的重要作用，冷链才能得到保障[7]。通过采取以上措施，不断分析总结冷沉淀由采集到制备过程中的经验，提高了职工的操作技能，加强科室间沟通。当然，质量控制管理人员的检测过程也应注意合理安排，对冷沉淀中的FⅧ因子和纤维蛋白原进行质量检测时，通常是将冷沉淀放置30-37 ℃水浴融化，快速融化，时间不超过10 min[8]。实验后将质控结果进行反馈和分析总结，识别制备过程中的关键控制点，制定纠正预防措施，以便相关科室在制备过程中加以控制，降低不合格率，使冷沉淀的质量不断提高[9]。

通过此次质量事件的调查、分析与整改，强化了员工的责任意识和质量意识，提高技术水平和工作人员综合素质，有效控制了冷沉淀制备的关键点，大大提高了冷沉淀的合格率，使临床输注效果不断提高，为临床用血保驾护航，为用血者的生命安全作出更大贡献[10]。