运动平板在冠心病中的应用价值

王晶晶

（福建医科大学附属第一医院心血管内科，福建 福州 350001）

冠心病（coronary artery disease，CAD）是以冠状动脉粥样硬化为基础的诸多致病因素作用下导致的心脏疾病，严重时可导致猝死，其发病率及病死率逐年增高[1]。冠状动脉造影检查（coronary arteriography，CAG）作为诊断冠心病的金标准，在多项研究中诊断阳性率为32.3%～81.2%[2-3]，虽有效减少冠心病患者的漏诊率，却导致了过度医疗与资源浪费，并且作为有创性检查，其昂贵费用及检查风险给患者造成巨大负担。运动平板试验（treadmill exercise test，TET）指通过活动平板运动增加心脏负荷，从而增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，导致心电图出现缺血性改变的试验方法，具有简便、经济、安全有效的特点[4]。2013 ECS稳定性冠心病指南提出对于PTP（pretest probability）分层15%～85%的患者推荐进行以运动平板试验为主的运动负荷心电图作为初步检查[5]。本研究旨在探索运动平板试验在冠心病中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象：本研究纳入2016年1月至2018年3月因胸痛就诊福建医科大学附属第一医院心内科，并行运动平板及冠状动脉造影的患者。纳入标准：①既往无冠心病病史；②因胸痛入院，疑诊为冠心病。排除标准：①入院诊断为不稳定型心绞痛及急性心肌梗死；②未控制的、伴有症状或血流动力学障碍的心律失常；③有症状的严重主动脉狭窄；④未控制的有症状心力衰竭；⑤急性肺栓塞或肺梗死；⑥急性心肌炎或心包炎；⑦急性主动脉夹层分离[6]。

1.2 研究方法：全部可疑冠心病患者均行运动平板试验和冠状动脉造影，根据胸痛特征分为典型心绞痛组和不典型心绞痛组，其中不典型心绞痛组包括非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛。典型心绞痛包括以下3个特征：①胸骨后不适感，其性质和持续时间具有特征性；②劳累或情绪应激可触发；③休息和（或）硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。非典型心绞痛符合以上特征的两项，非心绞痛性胸痛仅符合以上特征的一项，或都不符合[5]。

1.3 运动平板试验：使用德国GE公司T2100运动平板试验仪，采用Bruce方案，运动前、中、后连续监测并随时记录12导联心电图、心率、血压及症状。试验终止指征：①实验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降超过10 mm Hg，并伴随其他心肌缺血的征象；②中重度心绞痛；③增多的神经系统症状（例如共济失调、眩晕、近似晕厥状态）；④低灌注表现（发绀或苍白）；⑤患者要求终止；⑥持续性室性心动过速；⑦在无诊断意义Q波的导联上出现ST段抬高≥1.0 mm（非V1或aVR）。阳性标准：ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mV并持续时间≥2 min[6]。

1.4 冠状动脉造影检查：由专科医师操作完成，入路途径为经桡动脉或股动脉途径，采用Judkins 法进行选择性冠状动脉造影，左冠状动脉至少投照4个体位（左前斜加头位、左前斜加足位、右前斜加头位、右前斜加足位），右冠状动脉至少投照2个体位（左前斜位、正位加头位），冠状动脉造影结果由两名有经验的介入医师目测法进行判断。左主干、3条心外膜下冠状动脉（左前降支、左回旋支、右冠状动脉）及其主要分支狭窄直径》50%为标准判断为冠状动脉狭窄有意义，即诊断为冠心病[7]。

1.5 统计学方法：采用SPSS 14.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验进行比较。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05代表差异存在统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料：共纳入193例患者，男114例，女79例，平均年龄（59.15±8.13）岁。其中74例造影结果为阳性，119例为阴性；79例运动平板结果为阳性，114例为阴性；典型心绞痛64例，不典型心绞痛129例；典型心绞痛组与非典型心绞痛组在左室射血分数（LVEF）差异有统计学意义（P＜0.05），在年龄、性别、糖尿病、高血压病、吸烟、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 典型胸痛组与不典型胸痛组一般资料对比

2.2 冠状动脉造影与运动平板试验结果对比：根据冠状动脉造影结果，运动平板试验检测冠心病的敏感度55.4%，特异度68.1%（表2）；将所有患者分为典型心绞痛组与不典型心绞痛组，在典型心绞痛组中，运动平板试验检测冠心病的敏感度69.4%，特异度67.9%（表3）；在不典型心绞痛组中，运动平板试验检测冠心病的敏感度42.1%，特异度68.1%（表4）；两组间敏感度有统计学意义（P＜0.05），特异度无统计学差异（P=0.978）。

3 讨 论

冠心病的发病率及病死率逐年增高，CAG作为诊断冠心病的金标准，阳性率仅为32.3%～81.2%，且其费用昂贵及检查风险均造成患者的负担。运动平板试验具有便捷无创、操作简单、安全的优点，是目前初步筛选冠心病的重要无创检查之一。本研究以CAG为金标准，运动平板试验检测冠心病的敏感度55.4%，特异度68.1%；典型心绞痛组中，敏感度69.4%，特异度67.9%；不典型心绞痛组中，敏感度42.1%，特异度68.1%，提示运动平板试验诊断冠心病有较高的灵敏度及特异度，尤其在典型心绞痛患者中，灵敏度较不典型心绞痛患者有显著差异。对于PTP中低危的患者及当地医院无条件开展冠状动脉造影的患者，推荐进行运动平板试验作为冠心病的重要诊断方法。

表2 193例患者运动平板与冠状动脉造影结果比较（n）

表3 典型胸痛患者运动平板与冠状动脉造影结果比较（n）

表4 不典型胸痛患者运动平板与冠状动脉造影结果比较（n）

本研究发现，在实际操作中，运动状态中血压测量不准确，因呼吸困难、头晕、眼花、发绀、步态不稳、体力不支等无法继续试验，试验终止标准并不统一，均导致其诊断准确性存在偏差。另运动平板试验虽相对安全，在实际操作过程中仍有0.012%～0.024%的并发症发生率，其常见并发症包括急性心肌梗死、心绞痛、恶性心律失常、急性心力衰竭、低血糖等[4]。

本研究的局限性：①本研究为单中心回顾性研究，样本量偏小，存在选择偏倚，下一步应进行多中心、大样本的前瞻性研究；②冠状动脉造影结果由目测法进行判断，诊断结果存在观察者之间的差异；③患者心绞痛类型由医师人工判断，存在判断偏倚。

总而言之，我们的研究表明，运动平板试验对冠心病，尤其是典型心绞痛患者中具有较高的特异性及敏感性，具有经济、简便、安全的优点，可作为可疑冠心病患者无创检查的首选，对冠心病的诊断具有一定价值。