解毒通络益肾导邪法治疗消渴肾功能衰竭

鲍鹏杰，南 征

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

消渴肾功能衰竭相当于西医学的糖尿病肾病肾功能衰竭，是最常见的糖尿病（DM）慢性并发症之一，属中医学“消渴”“消肾”“尿浊”“水肿”“关格”等范畴。西医学对糖尿病肾病肾功能衰竭的病因病机尚未有完全阐明，南征教授在多年临床经验基础上，提出本病的形成与散膏、膜原密切相关，认为毒损肾络[1-2]是消渴肾病的病机关键，消渴肾病迁延不愈，发展到后期，命门火衰，则成消渴肾功能衰竭，确立了治疗消渴肾功能衰竭的解毒通络益肾导邪法[3]。1999年9月－2017年7月，南征教授共治疗消渴肾功能衰竭1 150例，取得了较好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共计1 150例患者病例，皆来源于1999年9月－2017年7月长春中医药大学附属医院门诊及住院患者，分为治疗组与对照组。治疗组720例，男415例，女305例，平均年龄（56.76±2.53）岁，平均病程为（12.55±1.33）年；对照组430例，男250例，女180例，平均年龄（55.80±2.72）岁，平均病程为（11.65±1.45）年。所有患者均符合中西医诊断标准及中医辨证标准，并经纳入及排除标准筛选合格。2组患者的年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准，中医诊断标准依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]和《慢性肾功能衰竭诊疗指南》[5]为标准，症状为：口渴多饮、尿频尿浊、腰膝酸软、少气懒言、倦怠乏力、畏寒怕冷、手脚麻木、颜面四肢浮肿，舌质暗、隐青或有瘀斑，脉沉细无力；西医诊断标准，糖尿病诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南》[6]，糖尿病肾功能衰竭诊断标准参考Mogensen[7]的标准。诊断要点：1）糖尿病病史明确；2）血肌酐＞133 μmol/L。排除标准，1）妊娠或哺乳期女性；2）对药物过敏者；3）肝功能不全者；4）心功能衰竭、急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病患者；5）严重感染或外伤、外科手术、临床有低血压或缺氧等；6）合并其他严重糖尿病并发症者；7）其他疾病引起的肾脏功能衰竭。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗 对所有入组患者均根据血糖水平制定个体化的降糖方案，使血糖达标。2组每个疗程为4周，连续治疗2个疗程后，进行数据统计分析。

1.3.2 治疗组 药物治疗，消渴肾衰安汤加减口服。方药组成：大黄10 g，土茯苓60 g，黄芪50 g，黄精50 g，覆盆子10 g，金荞麦10 g，紫荆皮10 g，木蝴蝶10 g，穿山甲8 g，血竭3 g，丹参10 g，槟榔10 g，草果10 g，厚朴10 g。水煎取汁360 mL，120 mL/次，3次/d，口服。中药汤剂保留灌肠。方药组成：土茯苓100 g，黄芪50 g，牡蛎50 g，金银花20 g，枳实10 g，厚朴10 g，大黄10 g，制附子5 g。水煎取汁200 mL，100 mL睡前保留灌肠，1剂/2 d。另有代茶饮方：西洋参5 g，加去皮生姜3片，开水泡，代茶饮，1 300 mL/d，早中晚分别送服紫河车粉3 g。饮食标准，严格遵守南征教授“一则八法”。“一则八法”[8]是南征教授提出的诊治消渴及并证管控的有效机制。“一则”是指：辨证求因，审因治人，标本同治，治病治本，治病必求于本；“八法”是指：内外同治法、节食散步法、养生静卧法、标本兼顾法、反省醒悟法、精神养心法、心得日记法、依从教育法。

1.3.3 对照组 对照组低盐低脂低优蛋白饮食，在常规治疗基础上，口服海昆肾喜胶囊，3粒/次，3次/d；黄葵胶囊，5粒/次，3次/d，饭后20 min口服。

1.4 观察指标 2组患者分别于治疗前后检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血肌酐（Scr）、24小时尿蛋白定量。中医症状积分标准，主要症状包括倦怠乏力、气短懒言、腰膝酸软、畏寒肢冷、口干咽燥、颜面四肢浮肿，根据无、轻、中、重度分别计 0、1、2、3分。见表1。

表1 中医症状积分标准

1.5 疗效判定标准 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]制定。显效：1）临床症状积分减少≥60%，2）内生肌酐清除率增加≥20%，3）血肌酐降低≥20%；有效：1）临床症状积分减少≥30%，2）内生肌酐清除率增加≥10%，3）血肌酐降低≥10%；无效：1）临床症状无改善或加重，2）内生肌酐清除率降低，3）血肌酐增加。以上1）项为必备，2）、3）项具备一项，即可判定。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后实验室指标变化情况比较 见表2。

2.2 2 组治疗前后中医症状积分情况比较 见表3。

2.3 2 组临床疗效结果比较 见表4。

表2 2组治疗前后实验室指标变化情况比较（± s ）

表2 2组治疗前后实验室指标变化情况比较（± s ）

注：与治疗前比较，# P＜0.05，与对照组比较，△P＜0.01

组 别 n FPG/（mmol/L） HbA1c/% Scr/（μmol/L） 尿蛋白/（g/24 h）治疗组 治疗前 720 12.39±2.85 8.10±2.08 203.63±54.53 1.18±0.20治疗后 720 8.18±2.84#△ 6.31±1.70#△ 116.08±44.89#△ 0.55±0.18#△对照组 治疗前 430 12.58±3.13 8.06±2.13 207.65±54.47 1.17±0.19治疗后 430 9.37±3.08# 7.08±1.77# 145.27±48.75# 0.89±0.20#

表4 2组临床疗效结果比较 例

3 验案举隅

张某，男，54岁，干部，2004年2月24日初诊。发现血糖升高3年，口渴喜饮3年。现证：口渴，饮水量增加、消瘦、尿多、气短乏力，全身浮肿，尤以下肢为甚，怕冷，手脚凉，恶心，呕吐，心烦，纳差，大便溏薄，舌质淡有瘀斑，苔厚腻，脉沉弦无力。该患高血压病史2年，曾某医院确诊为糖尿病，高血压病，服用二甲双胍等各种降糖药物，长期服药效果不显，血糖波动较大，查空腹血糖19.30 mmol/L，餐后2 h血糖24.30 mmol/L，果糖胺4.10 mmol/L，肾功：尿素氮11.70 mmol/L，肌酐246 μmol/L，尿糖（3＋），尿蛋白（3＋），尿隐血（2＋）。诊断：消渴肾功能衰竭（脾肾阳虚兼痰浊瘀毒）；慢性肾脏病4期。治法：补脾益肾，祛痰化浊，解毒通络。处置：1）嘱患者严守“一则八法”注意控制饮食，根据体重指数按日需热量给予饮食。2）继续服用原降压药，余药停服。3）中药以消渴肾衰安汤加减。方药组成：土茯苓100 g，白茅根50 g，藿香30 g，竹茹20 g，姜半夏5 g，泽泻10 g，车前子30 g，党参10 g，黄芪50 g，地榆30 g，丹参30 g，肉桂10 g，小茴香10 g，蒲黄炭15 g，艾叶炭15 g，生地炭15 g，金银花20 g，榛花15 g，甘草5 g。水煎服，1剂/d，3次/d。4）予灌肠方：土茯苓100 g，大黄10 g（后下），枳实10 g，厚朴10 g，生牡蛎50 g（先煎），制附子5 g（先煎），黄芪50 g，金银花20 g，7剂，1剂/d，水煎取汁100 mL，睡前30 min保留灌肠。服药7剂后，患者呕吐、心烦、纳差、气短乏力、全身浮肿症状减轻，舌质淡青，苔薄白，脉沉弦无力。空腹血糖降至12.70 mmol/L，餐后2 h血糖19.30 mmol/L，果糖胺3.70 mmol/L，尿蛋白（2＋），尿隐血（＋），但觉视力模糊，予上方加青葙子15 g，决明子15 g，枸杞子10 g，覆盆子10 g，菟丝子20 g。续上方服用2周。继用灌肠。服药14剂后，气短乏力、浮肿症状基本消失，畏寒、手脚凉症状明显减轻，舌质淡，苔薄白，脉沉弦。空腹血糖降至7.10 mmol/L，餐后2 h血糖11.30 mmol/L，果糖胺2.60 mmol/L，肾功：尿素氮7.20 mmol/L，肌酐113 μmol/L；尿糖（-），尿蛋白（-），尿隐血（-）。上方去肉桂，小茴香，蒲黄炭，艾叶炭，生地炭。续上方服用2周。继用灌肠药。上方3剂加紫河车粉300 g研面，温水冲服，3 g/次，3次/d。嘱患者严守“一则八法”，自测空腹血糖及餐后2 h血糖；1周检测1次尿常规，有变化及时就诊。随访至今，血糖控制理想，尿常规正常，至今病未复发。

4 讨论

导师南征教授在中医经典理论的指导下，依据《灵枢·师传篇》等中医经典理论，结合多年对消渴肾功能衰竭的潜心研究，创新性的提出了治疗消渴肾功能衰竭等中医疑难重症的综合诊疗管控有效机制“一则八法”，让患者真正做到自己管理自己，让每个患者建立起自我管理表，从吃、喝、拉、撒、睡、动、情等方面来监测自己的生活，让患者以心得日记的方式做好记录，来反省醒悟生活中的不良习惯，真正提高消渴肾功能衰竭患者的生活质量，使患者终生受益[9]。南征教授认为，消渴日久不愈，升降出入失调，水精输布受阻，脂膏布散失常，三焦气化不利，损伤散膏，散膏受损后产生的痰浊、湿热、瘀滞等病理产物在体内日久可互结为毒邪[10-11]。毒邪盘踞膜原[12]，从气街处而入，亦可经咽喉损伤肾络，肾之体用皆损而成消渴肾病，失治误治，最终发展为消渴肾功能衰竭。

毒邪贯穿消渴肾功能衰竭的始终，故南征教授治疗时用解毒通络益肾导邪法，并创立了消渴肾衰安汤。方中以大黄、土茯苓为君药，重在排毒解毒，除湿通络。以黄芪、黄精、覆盆子为臣药，三药合用共同助君益气养阴、滋补肝肾、安和脏腑。金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶、穿山甲、血竭、丹参，利咽清热，解毒通络，活血化瘀。厚朴、槟榔、草果为达原饮之主药，三药合用直达膜原，使毒邪速离患病之巢穴为佐使药。辨证加减：口渴多饮者加葛根、石斛；畏寒怕冷者加小茴香、肉桂；手脚麻木者加桃仁、红花；腰膝酸软者加杜仲、桑寄生；尿潜血者加侧柏叶炭、血余炭、蒲黄炭、艾叶炭、生地炭；蛋白尿者加络石藤、陈皮、益母草、白僵蚕、蝉蜕，血尿酸升高者加猫爪草、山慈菇。全方药物合用，补而不滞，标本兼顾，相辅相成，共奏解毒通络益肾导邪之功。中药保留灌肠是一种传统的外治法，其原理是通过肠道给药，使药液在肠道吸收，直接发挥作用。《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药。所异者法耳。”口服加灌肠，是南征教授一则八法之内外同治法的典型体现。灌肠方中，大黄[13]泻下攻积，凉血解毒，逐瘀通经，南征教授称它是拨乱反正、推陈出新的药，与解毒除湿通络之土茯苓共为君药；厚朴、枳实助大黄推荡之力，为臣药；金银花清热解毒，牡蛎[14]软坚散结，附子辛热，散寒通络，补火助阳，此处用一味温通之品，意在避上药峻猛凉遏之意，共为佐药；黄芪[15]补气升阳，有通络之功，通过充养体内正气，荣养络脉，引领诸药入络，更具使药之性。《内经》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”全方通腑泻浊，使浊毒从下窍而出，清升浊降，瘀毒化则病解。

研究结果表明，以解毒通络益肾导邪为法，应用消渴肾衰安汤、灌肠方及一则八法治疗消渴肾功能衰竭，在改善患者的临床症状，降低空腹血糖、糖化血红蛋白与血肌酐、消除蛋白尿方面疗效显著，为临床治疗消渴肾功能衰竭提供了一个可靠思路，值得临床推广。