首次剖宫产切口的选择对二次剖宫产手术的影响

刘军

作者单位：433000 湖北省仙桃市妇幼保健计划生育服务中心

剖宫产是分娩的重要方式之一，随着生活水平的提高，孕妇的饮食结构发生了较大改变，导致剖宫产率显著升高。剖宫产增加了不良瘢痕形成风险，易导致子宫破裂、前置胎盘等发生，且不同手术方式对子宫瘢痕稳定性也具有较大影响[1]，因此，剖宫产切口的选择至关重要。尤其是随着二胎政策的放开，孕妇越来越多，在选择分娩方式时，很多产妇为了减轻疼痛，多采取剖宫产术分娩，而首次分娩切口的选择直接影响二次剖宫产的安全性[2]，因此，首次剖宫产切口的选择应予以重视。本研究对80例二次剖宫产患者资料进行分析，探讨首次剖宫产切口的选择对二次剖宫产手术的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取我中心2016年3月～2017年1月收治的80例二次剖宫产患者。纳入标准[3]：单胎；符合剖宫产手术指征，包括产道、产力、胎儿等存在异常，有前次剖宫产史者等；自愿参加二次剖宫产手术，知情且签署同意书。排除标准[4]：全身免疫性疾病者；器官功能不全者；伴精神障碍者；严重妊娠综合征者。根据首次剖宫产手术切口，分为横切组（36例）和纵切组（44例）。横切组：年龄 22～43岁，平均（34.5±2.6）岁；孕周 37～42周，平均（39.6±1.3）周；距离上次分娩时间2～6年，平均（3.5±0.2）年。纵切组：年龄24～40岁，平均（34.9±2.2）岁；孕周 38～42 周，平均（39.4±1.1）周；距离上次分娩时间3～8年，平均（3.6±0.4）年。两组患者一般临床资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医学伦理会审核通过后开展。

1.2 方法两组进行二次剖宫产时均采取与原切口相同的方式进行。术前患者行常规皮肤消毒，并结合患者具体情况，适当麻醉，横切组采取腹壁横切口术，麻醉成功后，在耻骨联合上方3～4cm处作一横切口，长度为10～12cm，去除原切口瘢痕，逐层将皮肤、皮下组织等切开，对腹直肌组织钝性分离，切开腹直肌后鞘、腹膜等，将腹腔打开，剪开子宫膀胱腹膜，反折后将子宫下段切开，取出胎儿，术后用可吸收羊肠线将切口缝合。

纵切组产妇采取腹壁纵切口术治疗，产妇成功麻醉后，在其下腹部左旁中央、耻骨联合上，距离3～4cm处作一纵行切口，长度为10～12cm，将皮肤、皮下组织依次切口，纵行将腹直肌前鞘剪开，并钝性分离腹直肌组织，剪开腹直肌后鞘、腹膜等，剪开子宫膀胱腹膜，反折并切开子宫浅肌层，大小为2～3cm，胎囊膨出后，胎膜破裂，将羊水吸净，手指钝性扩大切开，将胎儿取出，术后用可吸收羊肠线将切口缝合。

1.3 观察指标观察两组产妇开腹时间、手术时间及胎儿娩出时间、术中出血量等手术指标，比较两组新生儿出生后10min的Apgar评分；对产妇予以3～6个月的随访，观察黏连发生率。

黏连发生率评估[5]：腹腔黏连发生分为无黏连、轻度黏连、重度黏连3个等级。患者腹壁、腹膜之间，子宫、腹腔之间，网膜、腹膜之间，子宫、网膜之间存在黏连症状，但是不广泛，则表示轻度黏连；患者子宫、膀胱、腹膜存在大面积黏连症状，则表示重度黏连；不存在上述症状，则表示无黏连。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件分析数据，计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验，P＜0.05表示存在统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者时间指标、术中出血量对比横切组患者开腹时间、手术时间及胎儿娩出时间均长于纵切组（P＜0.05）；横切组术中出血量明显高于纵切组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者黏连发生率对比术后随访3～6个月，纵切组患者黏连发生率（11.36%）低于横切组（30.56%），差异有统计学意义（χ2=4.558，P＜0.05），见表2。

2.3 两组新生儿Apgar评分比较横切组新生儿出生后10min的Apgar评分为（7.8±1.1）分，低于纵切组（8.3±0.4）分，差异有统计学意义（t=2.800，P=0.006＜0.05）。

表1 两组患者时间指标、术中出血量比较（±s）

表1 两组患者时间指标、术中出血量比较（±s）

组别 例数 开腹时间（min） 手术时间（min） 胎儿娩出时间（min） 术中出血量（ml）横切组 36 10.65±3.52 42.16±4.12 12.16±3.84 249.64±48.53纵切组 44 7.31±2.11 34.68±5.87 8.31±2.43 225.72±30.64 t 5.250 6.452 5.452 2.683 P 0.000 0.000 0.000 0.009

表2 两组患者黏连发生率比较[n（%）]

3 讨论

剖宫产是重要的分娩方式之一，备受孕妇的青睐，尤其是随着生活水平的提高，临床采取剖宫产分娩的产妇越来越多。近年来，随着国家二胎政策的放开，很多家庭开始备孕二胎，导致剖宫产术后再次妊娠孕妇数量显著提升。实施剖宫产术后易导致瘢痕子宫、腹腔黏连等发生，二次剖宫产风险极高[6]。因此，对于首次二次分娩都采取剖宫产的产妇，则其首次剖宫产的切口选择至关重要。

二次剖宫产增加了临床手术的难度，且与首次剖宫产切口具有密切的关系，腹部横切口具有位置低、张力小、疼痛轻、愈合后瘢痕小不影响美观等特点，且横切口可以让胎儿快速娩出，利于产妇的恢复[7]，因此横切口在临床分娩中更容易被产妇接受。但是为了让胎儿快速娩出，横切口较大，术中出血量较多，且手术时间相对较长，增加了手术风险的发生，因此，横切口多适用于不需要再次进行剖宫产的产妇。临床有研究证实[8]，首次分娩采取剖宫产横切口分娩的产妇在二次分娩中实施横切口分娩，产妇的腹直肌暴露面积相对较大，增加了腹直肌、前鞘部分的分离面积，易诱发产妇部分肌纤维发生断裂，部分产妇因腹层腹膜处理不当，会出现黏连等不良症状，严重者甚至出现膀胱脏器损伤，影响产妇术后恢复。此外，术后黏连多以盆腔黏连为主，腹腔黏连的发生主要由炎症、机械性损伤导致，多种因素共同作用下，加重病情。剖宫产时采取纵切口的优点在于术野暴露充分，开腹时间短，扩充切口时更方便，且进行二次剖宫产术时，黏连程度轻[8]，降低了手术难度，新生儿Apgar评分相对较高。因此，对于想再次进行剖宫产手术的产妇，建议首次剖宫产优先选择下腹正中纵切口。

本研究结果显示，纵切组黏连发生率（11.36%）低于横切组（30.56%），其原因是腹壁横切口术中腹直肌暴露的面积相对较大，腹直肌前鞘、分离面之间范围较广，在手术操作过程中，易导致肌纤维发生断裂，且横切口术后腹膜、膀胱膜的折返处不进行缝合，易造成腹膜、裸露面发生黏连，子宫前壁、腹壁之间发生黏连，扩大了黏连的面积，增加了黏连发生率，而纵切口的切口小，开腹时间短，术后缝合发生黏连的机会小，因此，黏连发生率低。横切组患者开腹时间、手术时间及胎儿娩出时间均长于纵切组，出血量高于纵切组，新生儿出生后10min的Apgar评分低于纵切组，其原因是横切组患者黏连率高，延长了开腹时间和手术时间，进一步增加了术中出血量，增加了手术风险。因此，与横切口比较，首次剖宫产选择纵切口的产妇在进行二次剖宫产分娩时的安全性相对较高，与文献报道一致[9]。

综上所述，首次剖宫产切口的选择一定要慎重，尤其是对于有再次妊娠计划的产妇，尽量选择纵切口，以减轻黏连发生，提高二次分娩的安全性，降低二次分娩的风险，最大程度保障母婴安全。