住院抑郁症患者服药依从态度及主观原因研究

徐丹　李红　禹婷婷　朱咏娜　刘敬文　赖文涛

[摘要] 目的 探討住院抑郁症患者服药依从态度及影响因素。 方法 以2015年7月～2016年7月在深圳市康宁医院临床心理科住院抑郁症患者为研究对象，药物影响因素评定量表（rating of medication influence scale，ROMI）为评定工具，以半结构式访谈评估患者对抗抑郁药物的心态，分析依从态度与患者人口学资料及临床资料的相关性。 结果 排名前三位的服药原因是遵从专家指示、感到药物对于日常生活的益处、害怕复发，受之影响的患者分别占94.9%、79.8%、75.8%；副作用带来苦恼、对服用的药物或疾病感到尴尬或歧视、现在不需要服药是对患者不服药影响最大的三个因素，受之影响的患者分别占63.6%、38.4%、33.3%；药物知识评分与ROMI依从原因分量表得分呈正相关（t=0.339，P<0.01），与不依从原因分量表得分呈负相关（t=-0.268，P<0.01）。 结论 药物副作用带来苦恼是不依从的主观原因中值得关注的因素，患者遵从专家指示、感受到药物对日常生活的益处、害怕复发、副作用带来苦恼、对服用的药物或疾病感到尴尬或歧视、患者认为现在不需要服药等因素对药物依从性影响较大，应结合这些因素制定有效的干预措施。

[关键词] 抑郁症；服药依从性；服药依从态度；药物影响因素量表

[中图分类号] R749.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）24-0093-05

Study on attitudes and subjective causes of drug compliance in patients with depression in hospital

XU Dan LI Hong YU Tingting ZHU Yongna LIU Jingwen LAI Wentao

Shenzhen Kangning Hospital， Shenzhen Mental Health Center， Shenzhen 518020， China

[Abstract] Objective To investigate the attitude and influencing factors of medication compliance in patients with depression in hospital. Methods The patients with depression in the clinical psychology department of Shenzhen Kangning Hospital from July 2015 to July 2016 were selected. The ROMI rating of medication influence scale was used as assessment tool. The patient's mentality in anti-depression medications was evaluated by the semi-structured interviews. The correlation between compliance attitude and patient demographic data， clinical data was analyzed. Results The top three reasons for taking the medicine were following the instructions of the experts， feeling the medicine's benefit for daily life， fear of recurrence， and the affected patients accounted for 94.9%， 79.8%， and 75.8% respectively. The three most influential factors of patients not taking the medicine were distress brought by side effect， feeling embarrassed or discriminated against the drug or disease， no medication needed now， and the affected patients accounted for 63.6%，38.4% and 33.3%，respectively.The drug knowledge score was positively correlated with the ROMI compliance subscale score（t=0.339， P<0.01）， and negatively correlated with scores of non-compliance reasons subscale score （t=-0.268， P<0.01）. Conclusion Distress caused by drug side effects is a cause worthy of attention in subjective causes of non-compliance. Patients following expert instructions， feeling the medicine's benefit for daily life， fear of relapse， distress from side effects， feeling embarrassed or discriminated against the drug or disease， and no medication needed now have a greater impact on drug compliance. Effective interventions should be developed combined with these factors.

[Key words] Depression； Medication compliance； Medication compliance attitude； Medication influence scale

抑郁症是一种常见的慢性复发性疾病，药物治疗可以有效控制病情、防止疾病复发，但患者服药不依从性的问题普遍存在，不依从率高达49%～88%[1-4]，不依从导致的病情迁延、疾病复发、再住院、自杀等问题对患者和社会带来沉重的负担。依从性是一个多面而复杂的问题，其影响因素一般归纳为疾病因素、治疗因素、患者因素、处方者因素、环境文化因素，由于既往医疗模式中患者往往处于被动接受医生指导的位置，其服药心态并未得到足够的重视，但越来越多的研究表明患者对于药物的态度或认知影响了患者服药依从行为[4-7]，一些改变患者态度或认知偏见、激发患者服药动机及自我效能的干预措施也比以往的干预措施更能有效地提高依从性[8-12]，也有研究发现，患者对于药物的态度与其服药行为可完全不一致[12]，依从态度与依从行为或许是依从性互相独立而又相关的两个维度。因此全面评估抑郁症患者的服药依从态度及影响因素，全面评估患者依从性对建立治疗同盟，制定有效的依从性干预措施有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月～2016年7月在我院临床心理科开放式病房接受治疗的抑郁症患者为研究对象。入组标准为：①符合ICD-10关于抑郁症的诊断；②年龄18岁以上；③经抗抑郁治疗2周以上；④患者知情同意；排除标准：①合并精神活性物质滥用；②精神发育迟滞；③老年痴呆；④人格障碍。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 含人口学资料，包括年龄、性别、学历、工作状态、住房状况、是否有人监管；临床资料，包括病程、住院次数、药物副作用、药物知识评分。

1.2.2 药物影响因素评定量表 药物影响因素评定量表（rating of medication influence scale，ROMI）由Weiden等在1994年编制，用于评测精神疾病患者服药态度[13]，含依从的原因（reasons for adherence，RFA）和不依从的原因（reasons for nonadherence，RFN）两个分量表，依从原因包括3个维度：①预防（prevention）；②他人影响（influence）；③药物的关系（medication affinity）；不依从原因包括5个维度：①否认或烦扰（denial/dysphoria）；②后勤问题（logistical problems）；③拒绝被标签（rejection of label）；④家庭影响（family influence）；⑤负性的治疗联盟（negative therapeutic alliance）。英文原版共20个条目（RFA 7条，RFN 13条），香港粤语中文版共19个条目（RFA 9条，RFN 10条），本研究主要参考粤语中文版并结合英文原版增加2个条目（RFA增加“住院的烦恼”，RFN增加“经济障碍”），共21个条目，每条目采用1～3分的評分法，各条目内部一致性Kappa>0.60。该量表已广泛运用于重性精神疾病患者的服药依从性的研究。

1.2.3 药物知识评分 由研究者自行设计而成，含5个条目，包括对药物名称、副作用、是否知道应对副作用、应对副作用的措施、病情好转后对于药物的考虑，每个条目赋值20分，总分100分。

1.2.4 Asberg 氏抗抑郁剂副反应量表（SERS） 该量表共14个项目，采用0～3分的4级评分法，在临床中已广泛应用于抑郁症。

1.3 调查方法

中文简体版ROMI在翻译后根据专家建议进行修订，并进行预实验，共制定23条访谈指引。由4名精神科工作经验8年以上的主管护师进行该项调查研究工作，研究前进行的培训包括1周的药物依从性培训及5 h的ROMI访谈培训，并进行ROMI评估者一致性测试；正式调查时采取半结构式访谈，先询问5个关于患者服药总体状态的开放性问题以利于访谈开始，之后提问21条闭合式问题，ROMI访谈时间10～15 min，随后进行服药知识评分，以及抗抑郁SERS评分，并收集一般资料。

该研究项目经过深圳市康宁医院伦理委员会批准，所有参与患者均签署知情同意书。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0中文版软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，计数资料采用频数和百分比进行描述，相关性部分采用Pearson积差相关、Spearman等级相关分析、多重线性回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料

共入组研究对象99例，其中男37例，女62例；年龄18～65岁，平均（41.0±12.7）岁；工作状况：全职45例（45.5%），半职或自由职业20例（20.2%），无职业34例（34.3%）；受教育程度：小学及以下8例（8.1%），中学36例（36.4%），大专及以上55例（55.5%）；住房状况：自购住房81例（81.8%），租房17例（17.2%）；监护状况：独居13例（13.1%），与家人同住85例（85.9%），宿舍1例（1.0%）；总病程在1～360个月，平均（75.4±76.1）月；住院次数：首次住院58例（58.6%），2～5次37例（37.4%），6次及以上4例（4.0%）；药物副作用评分（SERS）（5.7±3.6）分；药物知识评分（40.6±24.7）分。

2.2 患者依从及不依从态度

患者普遍存在依从及不依从的矛盾心理，依从原因分量表（RFA）得分略高于不依从原因分量表（RFN）得分。见表1。

2.3 各依从及不依从主观原因的影响程度

研究显示，遵从专家指示、感到药物对于日常生活的益处、害怕复发是排名前三位的服药原因，受这些因素影响的人分别占94.9%（其中认为影响大占72.7%）、79.8%（其中认为影响大占47.5%）、75.8%（其中认为影响大占55.6%）；感到压力或强迫、其他人认为现在服用的药物效果好、这两个因素对患者服药的影响最小，不受这两种因素影响的患者占90.9%和80.8%。副作用带来苦恼、对服用的药物或疾病感到尴尬或歧视、现在不需要服药是对患者不服药影响最大的三个因素，受其影响的患者分别占63.6%、38.4%、33.3%；滥用药物、经济障碍、家人或朋友反对服药药物、否定患病对患者不服药的原因影响最小，不受者两种因素影响的患者占94.9%、85.9%、84.8%、81.8%。见表2。

2.4 依从态度的相关性分析

患者药物知识评分的多少与RFA呈正相关，与RFN呈负相关（P<0.05）；其他因素与RFA、RFN不相关（P>0.05）。见表3。

2.5 多重线性回归

以RFA得分作为因变量，以年龄，患病时间，副作用评分，药物知识评分作为自变量进行多重线性回归，回归方程为RFA=0.114年龄-0.147患病时间+0.081SERS+0.318药物知识评分。见表4。

以RFN得分作为因变量，以年龄、患病时间、副作用评分、药物知识评分作为自变量进行多重线性回归，回归方程为RFN=-0.125年龄-0.167患病时间+0.193SERS-0.281药物知识评分。见表5。

3 讨论

本研究引进药物影响因素评定量表（rating of medication influence scale，ROMI）标准化评估抑郁症患者依从及不依从的主观原因，较为全面了解抑郁症患者的服药心态。该量表比以往的依从性调查工具更侧重于患者对药物的认知、体验及态度，有助于医务人员早期发现患者服药的矛盾心理，结合评估结果有针对性地改善患者对药物的认知偏见、激发患者的动机与自我效能，减少不依从行为。

本调查表明，抑郁症患者对于服药的态度普遍是矛盾的，接纳与抗拒并存，这提示，在临床工作中除了运用各种方法减少患者不依从/抗拒服药的原因减轻其影响程度，同时也应重视促进依从/接纳服药的原因，提高其影响程度，从而促进依从行为。

在基于ROMI的不依从原因及影响程度的调查中发现，“药物副作用带来的苦恼”是许多患者不服药的原因，占63.6%（其中认为影响大的患者占47.5%），在众多因素中排名第一；然而在副作用评分（SERS）与RFN及RFA的相关性分析中，并未显示显著性。这提示医务人员，对于提高患者依从性来说，患者对于副作用的体验要比副作用本身更值得关注，针对副作用引起患者的痛苦或苦恼，应及时干预，包括传授患者应对副作用的办法、进行心理支持、建立对副作用正确的认知等。

既往研究表明，病耻感与药物依从性相关[14]，在本研究的不依从原因及其影响程度的调查中发现“对服用的药物或疾病感到尴尬或歧视”排名第二，受此困扰的患者占38.4%（其中认为影响大的占22.2%）。因此，由于“服药”或者自知“有病”产生病耻感在抑郁患者的依从性干预中值得重视，应采取包括心理学方法在内的各种干预措施改变患者的认知偏见，建立关于服药的正确认知，如“服药是维持健康并不代表有病”、“为了避免疾病带来的不良影响服药是有效的方法”。

“现在不再需要服药”这一认知一定程度地影响了约1/3的被调查对象。分析此认知的形成，多由于患者认为自己已好转不需服药，或是对于抗抑郁药的疗程认知不足认为好转即可停药，也有患者认为可以通过其他方法替代药物治疗等原因，因此患者了解关于服药的重要性及疗程等基本药物知识相当重要，国内相关研究也支持患者对于疾病和药物的了解情况影响患者的依从性[4，15]。本调查发现，患者当下的药物相关知识得分与RFN呈负相关和与RFA呈正相关，这进一步佐证了药物知识相关的健康教育对于提高患者服药依从性的重要性。然而患者在服药的不同阶段对药物的接纳程度不同，不同患者的心态之间存在差异，药物相关知识的宣讲应结合患者特点及治疗阶段制定个性化方案，避免适得其反。

“感觉到对药物对日常生活的益处”是79.8%患者的依从原因，“没有感觉到对药物对日常生活的益处”是31.3%患者不依从的原因，这提示在改善患者依从性时，可通过让患者自身回顾患病与服药经历或者病友现身说法等方式，建立药物与所获得生活益处的联系，更加明确服药的益处。

本研究首次应用ROMI在中国的文化背景下调查抑郁症患者，此前并未有研究从患者角度了解“专家的指示”的影响程度，结果显示这一因素在促成依从的主观原因中排名第一，受其影响的患者占94.9%（影响大的占72.7%）。这是一个可喜的发现，在中国抑郁症人群中选择住院治疗的患者，对专家的遵从性极高（而相对而言其他医护人员的影响较弱），患者对于专家、专业水平的认可是依从性的很大促进因素，具体来说专家坐诊、会诊等方式是一种促进依从性的办法，整体来说医护人员应通过提高专业水平和专业影响力进一步促进患者的依从。

“害怕复发”是第三个促成依从的主观原因，这再次提示，通过患者回顾自身患病经历或聆听他人患病经历，以及提供药物可以预防复发的研究结果的方式，使患者确定药物与预防复发之间紧密相关，对坚定患者的服药信念应有促进作用。

既往研究中探讨的重点为依从行为的影响因素，部分支持患者的年龄、工作状态、受教育程度、經济状况等背景资料与依从行为存在相关性，另一些研究并不支持。本研究探讨的是依从态度的影响因素，未发现服药依从态度与这些因子相关性，虽然有60.6%的患者认为“家人和朋友对于服药有正面的意见”是其依从的原因，但家人是否与其共同居住看管患者并无相关。另外，亦未发现患者的病程、住院次数、药物副作用等临床因素与服药态度的相关性，仅显示患者副作用的体验对于患者不依从心理存在相关性。这或许提示无论是患者背景因素还是临床因素对患者服药依从性的影响并不是直接的，而要通过患者看待这些因素的心态这一中介。

本研究存在的不足之处在于仅调查了住院抑郁症患者的药物依从态度情况，对患者的依从行为以及依从行为及态度直接的区别与联系并未深入探讨，且调查对象为急性发作入院治疗患者，对于出院后的巩固及维持治疗期及其他门诊诊疗患者调研不足，在以后研究中应全面了解抑郁症患者在各疗程中的服药依从行为及态度。

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（收稿日期：2018-03-21）