平行微创切口钛板内固定治疗跟骨骨折20例

滕建锋 胡建斌 李进 杨五一 马骥 汤路 黄强 向成诚

摘要 目的：探讨平行微创切口钛板内固定治疗跟骨骨折的疗效。方法：收治跟骨骨折患者20例，给予平行微创切口钛板内固定治疗，随访10 -12个月。结果：该术式手术时间短，出血量少，切口全甲级愈合，Bolher角及Gissane角恢复好，骨折均达到骨性愈合，手术并发症少。结论：该手术入路安全，无足背外侧皮神经损伤，手术创伤小，切口感染风险及皮瓣坏死风险极低，Bolher角、Gissane角及跟骨高度宽度、恢复满意，骨折愈合率高，无踝关节功能障碍。

关键词 平行微创切口;钛板内固定;m型、W型跟骨骨折

跟骨骨折是足部常见损伤，发生率约占全身骨折的2%，以青壮年伤者最多，严重损伤后遗留伤残[1]。跟骨骨折主要是高能量损伤所致，特别是Sanders型、Ⅳ型骨折，由于骨折导致关节面严重塌陷，伤后肢体高度肿胀，水泡形成，术后皮瓣坏死，术前等待手术时间长，术后出现行走疼痛，创伤性关节炎，皮瓣坏死，骨髓炎，踝关节功能障碍。在SandersⅢ型、Ⅳ型骨折治疗上，传统切开復位植骨内固定术可以很好恢复跟骨高度、宽度、Bolher角及Gissane角，但手术时间长，发生皮瓣坏死、骨髓炎的风险较高。选取2013年2月-2016年12月20例SanderⅢ型、Ⅳ型患者采用平行微创切口治疗，取得满意疗效，报告如下。

资料与方法

选取2013年2月-2016年12月收治SandersⅢ型、Ⅳ型患者20例，其中SandersⅢ型9例、Ⅳ型11例;其中男14例，女6例;年龄24～63岁，平均38岁;右侧12例，左侧8例，全部高处坠落致伤，合并腰椎骨折8例;伤时至手术时间8～14d，平均10d。

手术方法：侧卧位，术肢置于可透视的手术台，采用连续硬膜外麻醉。透视下应用3.5克氏针撬拔复位前中后距下关节，必要时跟骨结节处应用克氏针向下牵拉及顶棒向上顶起复位距下关节，通过跟骨两旁挤压恢复载距突复位及跟骨高度和横径，复位满意后，塑形跟骨钛板粘贴于跟骨表面并标记，在跟骨前侧切开约1cm切口，牵开足背外侧皮神经及腓骨长短肌腱，后侧作长约2cm切口，骨膜下剥离外侧皮瓣，由后向前插人跟骨钛板，钛板位于胖骨长短肌腱下，透视见钛板放置满意后，应用螺钉固定，前侧螺钉需置入到载距突。透视正位及轴位满意后，过氧化氢、碘伏盐水、盐水反复冲洗切口后，逐层缝合，弹力绷带加压包扎。

围手术期处理：术前常规洗澡，备皮，术前30min应用抗生素，术后24h内追加1次，麻醉作用消失后常规应用24mg氯诺昔康24h泵入。术后抗凝治疗3周;术后抬高，术后48h床上主动进行股四头肌等长锻炼、躁泵锻炼;疼痛明显减轻后扶拐不负重行走，6周后扶拐部分负重行走，12周后弃拐负重行走。

观察指标：手术时间、拆线时间、负重锻炼时间，皮肤切口及皮瓣情况;腓肠神经损伤情况;跟骨高度、宽度恢复情况;Bolher角及Gissane恢复情况;骨折愈合时间;踝关节功能情况。

疗效评价标准：根据Marylang评价标准[2]：①优：90～100分，患者行走正常，行走时无疼痛，正常恢复工作;②良：75～89分，行走时轻微疼痛，工作基本恢复正常;③中：50～74分，跟骨畸形，行走疼痛明显或轻微跛行，原来工作难以完成，需改变工种;④差：<50分，术后感染，关节僵硬，残疾，无法工作。

结果

手术时间：70～120min，平均85min;未输血，出血150～200mL不等，平均170mL ;无足背外侧皮神经损伤症状;跟骨宽度及高度恢复;Bolher角及Gissane角均恢复到正常角度下限以上;切口全甲级愈合，未出现皮瓣坏死及感染、骨髓炎;随访时间10～12个月，均达到骨性愈合，愈合时间8～16周，平均14周。本组20例患者，优18例，良2例，优良率100%，疗效评价术后10个月进行。

讨论

SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折治疗现状：大多数跟骨SandersⅢ型、Ⅳ型骨折早期常规采用撬拔复位克氏针内固定石膏靴外固定，在没有接骨板的出现时，是唯一的手术方式。但此种治疗方法易出现踝关节僵硬、肌肉失用性萎缩、钉道感染、骨髓炎、复位丢失，随着内固定物的发展，该手术方式现仅用于严重皮肤软组织损伤患者;随着解剖接骨板的出现，外侧L形切开接骨板内固定曾经占据着SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折治疗主流方式，随着较高的感染和皮瓣坏死概率，加之微创切开复位内固定能达到预期效果，该手术方式临床应用越来越少;随着微创理念的普及，内固定物的不断更新，微创切开复位内固定已成为当今治疗SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折的主流术式。

接骨板的选择：跟骨异形接骨板主要有普通异形接骨板、锁定异形接骨板及内侧螺栓接骨板。普通异形接骨板应用时可塑形，可贴附跟骨外侧壁形态，但固定稳定性较锁定接骨板及内侧螺栓接骨板差，负重时间偏晚;锁定接骨板系统具有立体支撑能力及成角稳定性，能够与接骨板牢固固定，具有较强的支撑能力及内支架功能，能够保证术后塌陷骨折的稳定性，避免变形，有效提高跟骨的承载能力，接骨板与钉尾持平，可缓解创面间张力，可避免发生感染及异物反应[3-4]，但不宜塑形，塑形后固定方向改变而改变力学稳定性，负重较普通异形接骨板稍早，与普通接骨板一样不能进行内侧加压;内侧螺栓接骨板可加压，帮助恢复跟骨高度及宽度，防止复位丢失，但内侧需要切口，增加损伤，也可出现内侧螺栓对皮肤的激惹。

平行微创切口钛板内固定治疗SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折的优点：①小切口，暴露小，最大程度避免了皮肤切口感染及皮瓣坏死;②损伤小，极大保护了骨折周围血供，为骨折愈合提供了相对稳态的内环境，骨折愈合快，可以早期负重及功能锻炼;③通过撬拔、挤压、顶复、牵引可以良好恢复距下关节、跟骨高度及宽度。

手术要点及体会：①手术时机务必要等到皮肤皱褶征出现;②运用好撬拔、挤压、顶复、牵引等复位技巧;③手术时要保护好腓肠神经足背外侧支和腓骨长短肌腱，接骨板要放置于肌腱下;④剥离时需沿骨膜下剥离，避免加重外侧壁骨折，甚至将接骨板置于跟骨髓腔内;值冶并有载距突骨折，接骨板前端螺钉要置于载距突上，螺钉以刚过对侧皮质为限，避免皮肤激惹;⑥建议应用弹力绷带加压包扎，可减轻肿胀，减少出血，继而避免切口感染及皮瓣坏死。

综上，平行微创切口钛板内固定治疗SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折具有手术损伤小，骨折愈合快，踝关节功能恢复好，特别是能有效避免切口感染及皮瓣坏死，值得广泛推广应用。

参考文献

[1]王亦璁，姜保国.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2012：1453-1466.

[2]Weight M，Collinge C.Early results ofless in-vasive stabilization system for mechanicallyunstahie fractures of the distal femur（AO/OTA types A2，A3C2andC3）[J].J orthopTrauma，2004，18（8）：503-508.

[3]高峰，李翔.普通解剖钢板加植骨与锁定钢板治疗SandersⅡ、Ⅲ跟骨骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2015，17（9）：791-795.

[4]罗伟国.解剖锁定钢板内固定治疗跟骨骨折的临床研究[J].创伤外科杂志，2016，18（11）：671-674.