针灸联合麻仁软胶囊治疗中晚期帕金森病便秘疗效观察

沈利荣,王厹东,沈丽萍,王萍,陈雪莲,顾竞,翟敏,吴焕淦

(1.上海市浦东新区中医医院,上海201299;2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海200437)

帕金森病(PD)的临床症状可分为PD运动症状与PD非运动症状两大方面。PD便秘作为PD非运动症状中的高发症状,成为降低PD患者生活质量的主要因素之一[1-3]。国内65岁以上人群PD的患病率高达1.7%[4],高达80%的PD患者伴有便秘[5-6],并且可能先于运动症状出现,因此,便秘可能成为PD早期诊断的标志之一[7-8]。目前西医治疗主要为物理治疗、药物治疗以及改善肛门括约肌异常的治疗,分别有对严重便秘无效、药物拮抗以及或至大便失禁等不足[9-11]。众多资料表明,针刺能够调节机体的胃肠功能,可提高副交感神经的兴奋性,使大肠蠕动增强,加速对粪便的推动作用[12-13]。所以本研究比较针灸联合口服麻仁软胶囊及单纯口服麻仁软胶囊对中晚期PD便秘患者便秘症状改善的相关情况,以期为中晚期PD便秘患者的临床治疗提供新的思路。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2016年1月至2017年9月间在上海市浦东新区中医医院、上海市浦东新区中医医院罗山分院神经内科门诊及病房就诊的PD患者,符合Hoehn-Yahr分级2.5～5级的中晚期PD便秘患者为研究对象,共纳入研究患者60例,根据随机数字表法随机分为对照组和治疗组,每组30例。所有患者均完成临床观察,并未出现脱落和剔除病例。两组性别、年龄、病程以及PD临床分级比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 原发性帕金森病诊断标准

西医诊断为原发性帕金森病者、Hoehn-Yahr分级为2.5～5级。

1.2.2 便秘诊断标准

参照罗马Ⅲ诊断标准。①必须包括以下2个或2个以上症状,至少有25%的排便感到费力;至少有25%的排便为块状便或硬便;至少有25%的排便有排便不尽感;至少有25%的排便有肛门直肠阻塞感;至少有25%的排便需要人工方法辅助(如指抠、盆底支持);每周＜3次排便。②如果不使用泻剂,很少出现松散便。

1.3 纳入标准

①年龄40～85岁;②诊断肠易激综合征依据不充分;③患者须在诊断前6个月出现症状,在最近的3个月满足诊断标准。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者;②其他任何可以导致脑功能紊乱的躯体和神经、精神疾患;③诊断时服用引起帕金森综合征的药物,治疗前检查时未停促智药物、肾上腺皮质激素、中枢神经兴奋剂以及其他中药滋补剂或自由基代谢药物,经知情同意而未按规定用药,无法判断疗效,或资料不全等影响疗效及安全性判断者;④曾经接受手术治疗的原发性PD;⑤同时合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者;⑥痴呆;⑦过敏体质者;⑧PD患者服用抗胆碱能药物(如安坦);⑨消化道本身病变,如肠息肉、肠结核及肿瘤等,感染、中毒及其他各种疾病引起的便秘者。

2 治疗方法

2.1 西医基础治疗

两组患者均按西医开放性治疗,参照国际“帕金森病治疗指南”用药原则[14]接受西医基础治疗。

2.2 对照组

在西医基础治疗的基础上采用口服麻仁软胶囊(天津市中央药业有限公司,批号141222),每日2次,每次3粒。

2.3 治疗组

在对照组基础上采用针灸疗法。取天枢、气海、归来、支沟、足三里、上巨虚。采用0.30 mm×40 mm毫针,天枢、气海、归来、足三里、上巨虚进针3cm,支沟进针1.5cm,针刺得气后,行平补平泻手法,留针30min。天枢、气海予分段艾条温针灸,1段为1壮,每次1壮。隔日针灸1次。

两组均以4周为1个疗程,4周后观察疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 布里斯托粪便性状评分

第1型,一颗颗硬球(很难通过),3分;第2型,香肠状,但表面凹凸,2分;第3型,香肠状,但表面有裂痕,1分;第4型,像香肠或蛇一样,且表面很光滑,0分;第5型,断边光滑的柔软块状(容易通过),0分;第6型,粗边蓬松块,糊状大便,0分;第7型,水状,无固体块(完全液体),0分。

3.1.2 中文版便秘患者生存质量量表

采用中文版便秘患者生存质量量表PAC-QOL(Mandarin Chinese for China),分为生理不适、心理不适、担忧焦虑及满意度4个维度。

3.1.3 统一帕金森病评分量表第Ⅲ部分(UPDRS评分Ⅲ)

采用UPDRS评分Ⅲ对两组患者治疗前后运动情况分别进行评估。

3.2 疗效标准

对治疗前后两组布里斯托大便评分法进行评分,根据《中药新药临床研究指导原则》的相关内容对病例予以疗效评价,采取尼莫地平法。症状改善率=[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分]×100%。

明显改善:治疗前后症状改善率≥50%。

改善:治疗前后症状改善率为20%～49%。

稍好转:治疗前后症状改善率＜20%。

无效:治疗前后症状改善率≤0。

3.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行统计分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,不符合正态分布则采用非参数检验;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后布里斯托大便性状评分比较

治疗组治疗后布里斯托大便性状评分低于治疗前(P＜0.05),治疗组治疗后布里斯托大便性状评分低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后布里斯托大便性状评分比较(±s,分)

表2 两组治疗前后布里斯托大便性状评分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组302.03±0.811.13±0.511)2)对照组302.23±0.681.80±0.92

3.4.2 两组治疗前后生存质量量表评分比较

治疗组治疗后生理不适、心理不适、担忧焦虑、满意度这4个维度以及量表总分低于治疗前(P＜0.05),对照组治疗后担忧焦虑和量表总分低于治疗前(P＜0.05),治疗组治疗后生理不适、担忧焦虑、满意度这3个维度以及量表总分低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后生存质量量表评分比较(±s,分)

表3 两组治疗前后生存质量量表评分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 生理不适 心理不适 担忧焦虑 满意度 总分治疗组30治疗前 8.17±1.4418.97±2.4027.43±2.5316.13±2.2670.70±4.47治疗后6.13±0.901)2)15.33±1.471)20.27±3.031)2)11.73±1.411)2)53.47±3.881)2)对照组30治疗前 7.87±1.4318.03±2.6527.87±2.4715.30±2.2869.07±4.95治疗后7.10±1.3716.67±3.0825.57±2.161)14.23±2.2163.57±4.391)

3.4.3 两组治疗前后UPDRS评分Ⅲ比较

治疗组患者治疗后UPDRS评分Ⅲ较治疗前呈现下降趋势,对照组患者治疗后UPDRS评分Ⅲ较治疗前无明显上升趋势。详见表4。

3.4.4 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为73.3%,明显高于对照组的40.0%(P＜0.05)。详见表5。

表4 两组治疗前后UPDRS评分Ⅲ比较(±s,分)

表4 两组治疗前后UPDRS评分Ⅲ比较(±s,分)

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组3034.26±8.1233.98±6.81对照组3035.56±6.5635.66±6.79

表5 两组临床疗效比较[例(%)]

4 讨论

便秘是PD患者非运动症状中的高发症状[15-17],研究表明,PD便秘发生的原因主要为以下几个方面,①帕金森病本身导致的便秘;②抗帕金森病药物引起的便秘,③帕金森病运动迟缓症状引起的便秘[18-20]。积极有效的干预便秘有利于改善患者生活质量,甚至延缓疾病进展。

传统中医学虽无“帕金森病”的病名,但根据帕金森病的临床表现及症状特点,帕金森病可归属于“颤证”“震颤”“振掉”“拘病”等范畴。中医学认为,PD便秘症状多为虚证便秘,如年老体弱、素体虚弱,均可导致肝、脾、肾诸脏虚弱[21-23]。脾虚则运化无力,水谷精微不得转输,糟粕无力运行于大肠;肝虚则疏泄失常,大肠因而气机不利,运行受阻;肾气虚亏,则摄纳温煦失常,大肠失去温阳,均可发生便秘。近来,有学者提出中医“脑-肠相通”理论假说,认为脑为奇恒之腑,位置最上,元神所居之地;大肠为传化之腑,腑之最下,糟粕汇集之所[24]。精汁之清藏于脑,不容浊气侵;水谷之浊聚于肠,排出须有时。大肠者,“传导之官”,主传化糟粕,保持大肠传导功能正常,腑气畅通不仅无便秘之虞,更可使脑神通利,预防脑功能表现异常。也有研究发现,PD患者脑内的特征性标志物路易小体也存在于肠神经系统,故推测其消化道功能障碍也可能由于肠神经系统的异常导致[25]。大量临床研究表明,便秘可以加重PD患者诸如震颤、行动迟缓等运动症状[26-28]。因此帕金森病便秘的治疗预后影响着帕金森病患者的临床疗效[29]。本项临床观察中,相较对照组患者治疗后UPDRS评分Ⅲ较治疗前有不明显上升趋势,治疗组患者治疗后UPDRS评分Ⅲ较治疗前呈现下降趋势,期待在后续研究中随着样本量的增大以及观察时间的延长,治疗组患者在此项观察指标上较对照组显示出明显优势。

中晚期PD除了与中枢神经变性,且与肠神经变性有关,而这种肠神经变性所致的结肠运输延迟与中枢和周围副交感神经核变性有关,已证实迷走神经核、中间外侧核、胃肠道的肌间神经丛和黏膜下丛存在这种变性(包括一氧化氮介导的下行抑制受损、抑制性神经递质的衰竭)。此阶段的帕金森病便秘,笔者观察到,患者多舌淡、苔少、边有齿痕,渐伴阳虚表现。众多资料表明,针灸在治疗便秘中有其独特优势[30-31],本研究所选取之天枢、归来、上巨虚、足三里皆为足阳明经的穴位,气海为任脉穴位,刺灸其既能增加元气,又能调摄、疏利下焦气机,上述穴位均为治疗便秘的常用穴位[32]。通过对上述穴位的刺灸可调节机体的胃肠功能,提高副交感神经的兴奋性,使大肠蠕动增强,加速对粪便的推动作用[33],加之温灸借助温热之性刺激机体的穴位,温热属阳,能改善穴位局部血液循环和组织营养状态,提高穴位处的新陈代谢。有扶正助阳、温阳补虚、温通经络、温阳散寒、益气补虚的作用,可奏温补阳气、疏通肠道腑气、温润通便之效。临床对中晚期PD便秘患者在口服麻仁软胶囊的基础上配合针灸治疗,改善了患者的便秘情况,降低了布里斯托大便评分、便秘患者生存质量量表评分,取得了较满意的治疗效果,值得进一步研究。

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