腹针配合八髎穴隔姜灸治疗子宫内膜异位症盆腔相关性疼痛临床观察

张花,张迎春,陈明

(1.湖北省妇幼保健院,武汉430070;2.武汉市中西医结合医院,武汉430022)

70%～80%子宫内膜异位症患者存在不同程度的盆腔疼痛,主要表现为三联症,即痛经、性交疼痛和肛门坠痛[1-2],针对盆腔相关性疼痛的治疗仍是治疗子宫内膜异位症的关键和亟待解决的难题[3-5]。笔者在前期临床研究发现针灸配合穴位贴敷能够较好减轻子宫内膜异位症痛经的基础上[6],进一步观察腹针配合八髎穴隔姜灸在减轻子宫内膜异位症盆腔相关性疼痛的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象来源于2015年3月至2018年1月湖北省妇幼保健院中医妇科门诊、病房以治疗盆腔相关性疼痛为主要目的的子宫内膜异位症患者84例,在签署知情同意书后,采用简单随机法,通过计算机生成84个随机数字,将所有的随机数字按1、2……84的顺序排列,令末尾数字为单数的随机数字相应序号的受试对象分配到观察组,双数和零者进入药物组。观察组42例,年龄18～50岁,平均(37±9)岁;病程最短8个月,最长9年,平均(5.54±2.87)年;症状积分7.0～17.0分,平均(11.07±3.29)分。药物组42例,年龄20～48岁,平均(36±8)岁;病程最短 9个月,最长 11年,平均(6.01±3.64)年;症状积分6.0～16.5分,平均(12.27±2.99)分。药物组中途退出1例。两组患者治疗前基线情况比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》[7]中相关标准拟定。①疼痛(痛经、非经期腹痛、性交痛等),不孕;②盆腔检查发现子宫内膜异位症病灶;③影像学检查发现子宫内膜异位症病灶;④血清CA125水平轻、中度升高(35～200U/mL);⑤腹腔镜检查病灶形态;⑥病理学检查证实。凡符合以上①②③④为临床诊断,⑤为腹腔镜检查诊断,⑥为病理确诊。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准,且临床表现盆腔疼痛明显,包括痛经、非经期腹痛、腰痛、性交痛及排便痛;②最近1个月内盆腔最大疼痛强度(VAS评分)≥4分;③年龄18～50岁,女性;④近3个月未服用激素类药物;⑤受试者同意接受本研究方案,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①存在对本试验药物过敏史者;②具有明确手术指征者;③近3个月内有生育要求者;④因合并子宫腺肌症、急慢性盆腔炎、生殖系统肿瘤等其他原因引起盆腔疼痛者;⑤合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者。

1.5 终止、剔除、失访标准及处理方法

①治疗过程中出现严重不良反应或不良事件者,或治疗过程中出现严重的其他疾病者,为终止试验病例;②与患者失去联系的为失访病例;③未能按治疗方案执行者为剔除病例。终止或失访病例若已完成疗程的2/3者,按终止或失访时的积分作为最后积分;终止和失访病例未完成疗程的2/3者,以及剔除病例均不纳入统计病例中。

2 治疗方法

2.1 观察组

2.1.1 腹针选穴及针刺方法

腹针基本处方取引气归元(中脘、下脘、气海、关元)及子宫。以下腹痛为主者加外陵、水道;以下腹部疼痛为主且伴有肛门坠胀者加外陵、水道、气穴;以下腹、腰骶部疼痛为主者,加外陵、水道、气旁。穴位局部皮肤常规消毒,选用专用腹针,依照中脘、下脘、气海、关元、水道、气旁、子宫等顺序依次进针,其中引气归元穴组中刺(常规针刺),其他穴位浅刺,留针30 min后按进针顺序出针。经前1周开始腹针治疗(以基础体温测定为准),每周休息1d,经期坚持腹针。

2.1.2 八髎穴隔姜灸

月经干净后,患者取俯卧位,取八髎穴位区域涂抹生姜汁,然后铺上 1层中药粉(当归 15g,茜草 15g,没药10 g,乳香10 g,肉桂10 g,细辛8 g,白芥子10 g,甘遂8g,延胡索15g,小茴香10g,樟脑3g,研磨成粉末),中药粉均匀涂抹在八髎穴,然后铺上1层宣纸,宣纸上均匀铺生姜渣,厚度为3～4cm,最后在生姜上均匀铺盖艾绒,厚度约1cm,施灸3壮(先后铺3次艾绒),施灸过程中借助高精度智能温控器监测体表温度,控制在42℃以内,避免灼伤;1次治疗时间约为1 h,7 d治疗1次,经期停用。

以上2种治疗以1个月经周期为1个疗程,共治疗3个疗程;治疗期间停止服用其他任何止痛药。

2.2 药物组

加味没竭片(由血竭、没药、生蒲黄、五灵脂、三棱、莪术等组成,上海中医药大学附属岳阳医院制剂室生产,每片含主药 2.1g,批号为 001017),每次 4片,每日3次,于经前2周开始服用至经期第1天,以基础体温测定为准。

两组均连续治疗3个月经周期。观察期间禁服任何其他中、西止痛药物。治疗前后做血、尿常规检查和肝、肾功能检查。3个疗程治疗后评估近期疗效,停止治疗后3个月进行门诊就诊或电话随访,观察远期疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 痛经程度评分

参照文献[8]进行痛经症状评分,经期及其前后小腹疼痛计5分(基础分),腹痛难忍计1分,腹痛明显计0.5分,坐卧不宁计1分,休克计2分,面色苍白计0.5分,冷汗淋漓计1分,四肢厥冷计1分,需卧床休息计1分,影响工作学习计1分,用一般止痛措施疼痛不缓解计1分,用一般止痛措施疼痛暂缓解计0.5分,伴腰骶疼痛计0.5分,伴恶心呕吐计0.5分,伴肛门坠胀计0.5分,伴大便次数增多计0.5分,疼痛在1d以内计0.5分(疼痛每增加1d增加0.5分)。

3.1.2 止痛起效时间及维持时间

对患者止痛起效时间、止痛维持时间及不同止痛起效时间的例数进行记录。

3.1.3 血清CA125

治疗前后检测血清CA125,测定应用拜尔Centaur检查仪(德国西门子),采用免疫发光法。

3.2 疗效标准[8]

痊愈:治疗后经期腹痛及其他症状消失,积分为0,连续3个月经周期未见复发。

显效:治疗后积分降至治疗前积分的1/2以下,腹痛明显减轻,其他症状减轻,不服止痛药能坚持工作。

有效:治疗后积分降至治疗前积分的1/2～3/4,腹痛减轻,其余症状好转,服止痛药能坚持工作。

无效:腹痛及其他症状无改善。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间差异显著性检验采用方差分析;计数资料的比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗后3个月,观察组总有效率为90.5%,药物组总有效率为82.9%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);治疗后6个月,两组总有效率分别为85.7%和70.7%,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较(例)

3.4.2 两组患者治疗前后症状积分比较

观察组和药物组治疗后疼痛积分均较治疗前明显降低(P＜0.01),但观察组积分改善更明显,组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后疼痛积分比较(±s,分)

表2 两组治疗前后疼痛积分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与药物组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组4212.91±1.976.07±3.501)2)药物组4113.10±2.518.16±4.031)

3.4.3 两组平均止痛起效时间及止痛维持时间比较

观察组平均止痛起效时间为(0.89±0.63)h,药物组为(1.81±0.73)h,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05);观察组平均止痛维持时间为(17.81±7.73)h,药物组为(5.66±3.09)h,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组平均止痛起效时间及止痛维持时间比较(±s,h)

表3 两组平均止痛起效时间及止痛维持时间比较(±s,h)

注:与药物组比较1)P＜0.05

组别 例数 平均止痛起效时间 平均止痛维持时间观察组420.89±0.631)17.81±7.731)药物组411.81±0.735.66±3.09

3.4.4 两组治疗前后血清CA125水平比较

两组治疗后血清CA125水平均较治疗前下降,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗前后CA125水平差值组间经独立样本t检验,差异有统计学意义(P＜0.05),观察组降低血清CA125水平明显优于药物组。详见表4。

表4 两组治疗前后血清CA125水平比较(±s,U/mL)

表4 两组治疗前后血清CA125水平比较(±s,U/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与药物组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值观察组4249.7±25.131.1±23.71)16.9±9.42)药物组4155.1±29.948.9±26.31)7.1±13.3

3.4.5 依从性分析

本研究只有药物组中途退出1例,因疼痛加重后再次行手术和激素等治疗而脱失。本研究患者大都因顽固性痛经先后辗转于各大西医院求治,有的甚至已经历过1～2次以上的手术,且术后辅助康复等治疗效果不理想,才选择寻求中医药治疗的,故患者依从性较好。

4 讨论

“痛经”首见于汉代张仲景的《金匮要略》:“经水不利,少腹满痛”,首创瘀血为其基本病机,并创立了活血止痛的治疗法则。《女科正宗》:“妇人月水将来,而腰腹疼者,乃血滞而气逆不通也。”中医学大量文献证明,痛经发生的病机主要为瘀阻冲任,不通则痛,“瘀”是本病病机之关键[9-10]。

加味没竭片系国医大师朱南孙教授集60多年临床所拟治疗痛经的经验方[11],以“失笑散”为君,配古方“通瘀煎”“血竭散”中主药化裁而成,诸药合用,效专力宏,能活血化瘀,破气行滞止痛。前期研究[12-13]表明本方能降低痛经患者异常增高的雌二醇和血浆催产素水平,改善痛经患者血及血浆PGF2α水平和PGF2α/PGE2比值。大量临床研究证实,加味没竭片在改善妇科痛经方面疗效显著[14-15]。

针刺镇痛早已得到国内外学者的一致认同,大量的临床和实验发现穴位和针刺镇痛部位之间有相对的特异性[16],薄氏腹针理论认为前腹壁浅层是一个全身缩影的全息影像,定位取穴则是利用这一特点以腹部的区域调节全身的取穴法,研究中选取引气归元(中脘、下脘、气海、关元)及子宫为基本穴。方中中脘、下脘属胃脘,两穴合用有理中焦、调升降的作用[17-18];气海为气之海,先后施针可推动气机,达到行气活血止痛之功[19-20];关元培肾固本[21],肾又主先天之元气,配合气海四穴合用,有“以后天养先天”之意。子宫穴为奇穴,在解剖位置上与子宫相对应,调理冲任[22-23];外陵、水道作为臣穴,调理腹部脏腑气血。诸穴合用调理冲任,化瘀止痛。同时,依照腹全息理论,在腹针基本处方的基础上根据患者疼痛部位的不同配穴,腰骶部起于气旁终于关元穴附近,对以腰骶部疼痛为主加用双气旁穴,有肛门坠胀感者选用双气穴,通调气血以直达病所,同时结合月经周期的特点,选取子宫穴调经。

八髎穴首见于《素问·骨空论》,八髎穴属足太阳膀胱经腧穴,足太阳膀胱经络肾、属膀胱。督脉的第一分支,与冲、任二脉同起于胞中,出于会阴部,在尾骨端与足少阴肾经和足太阳膀胱经的经气会合,故八髎穴与女子胞密切相关。八髎穴又毗邻盆腔所在处,邻近胞宫,临床常用八髎穴治疗女性生殖、泌尿系统疾病[24];八髎穴穴下分布有S1-4骶神经,刺激后可以协调盆底部肌肉节律性收缩舒张运动,改善盆底肌群肌肉痉挛,这可能是电针八髎穴改善盆腔疼痛的可能机制之一[25]。八髎穴隔姜艾灸,于穴位外敷中药粉,此方为阳和汤打底,重用辛温之品,细辛、白芥子、小茴香、樟脑、甘遂透膜达里,上面铺上辛温之生姜,借助陈艾温通走串之力,使药效直达病所,隔姜灸八髎穴,具有温阳补肾、理气活血化瘀之功。

腹针配合八髎穴隔姜灸,针灸并用,通调阴阳,化瘀止痛,直达病所;选穴精专,操作安全简捷,腹针不过度强调捻转得气,操作过程中可避免患者紧张情绪的产生,治疗过程有比较好舒适体验,患者易于配合,有助于疗效的巩固。临床观察发现腹针配合八髎穴隔姜灸改善子宫内膜异位症盆腔相关性疼痛疗效确切,随访发现患者远期疗效稳定,继续坚持治疗仍可以获益。目前有研究表明血清CA125水平与痛经的程度成正相关[26],疼痛程度可以间接反应子宫异位内膜的活性、浸润的范围和深度[27]。研究发现腹针配合八髎穴隔姜灸可以有效降低CA125水平,但尚不能揭示其可能存在的内在机制,更加深入的形态和分子生物学机制研究是今后研究的主要方向。

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