温针灸对IVF-ET肾阳虚型反复移植失败患者子宫内膜容受性及妊娠结局的影响

马娟娟,张勤华,翁晓晨,戴旻辰

(1.上海中医药大学,上海201203;2.同济大学附属第一妇幼保健院,上海200126)

反复移植失败[1](repeatedimplantation failure,RIF)是指至少连续3个体外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期共移植≥10个优质胚胎均失败。影响RIF因素很多且较为复杂,其中因子宫内膜容受性不良导致RIF的比例不容忽视,子宫内膜容受性是指在某一特定时期子宫内膜允许胚胎定位、黏附、着床的能力,这段时间称之为“种植窗期”,良好的子宫内膜容受性是保证胚胎成功着床的关键因素。近年来针灸干预 IVF-ET研究越来越多[2-4]。本课题组开展前瞻性研究分析温针灸在肾阳虚型RIF患者中的应用效果,发现其能有效改善子宫内膜血流、内膜厚度及形态,改善肾阳虚症状,从而提高种植率及临床妊娠率,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选取2017年7月至11月至上海中医药大学附属曙光医院生殖医学中心就诊的60例RIF患者,采用随机数字表法分为治疗组和对照组。本课题组所有患者在了解研究过程后均签署知情同意书。两组患者年龄、不孕年限、不孕类型、基础内膜厚度、既往移植次数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中不孕症肾阳虚的辨证标准。

1.3 纳入标准[6-7]

①反复ET失败,既往3次及以上ET未妊娠或移植大于 10枚优质胚胎均未妊娠,拟再行 FET者;②年龄25～40岁;③BMI18.5～23.9kg/m2;④有≥2枚优质冻存胚胎;⑤符合肾阳虚中医辨证标准者。

1.4 排除标准[6-7]

①子宫内膜病变如子宫内膜息肉、宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜薄(内膜厚度＜7mm),子宫畸形,子宫腺肌症、子宫内膜异位症等;②3个月内有过针灸、理疗者;③严重高血压、肝肾功能损伤、精神疾病无法配合治疗者;④其他明确原因引起的反复移植失败,如染色体异常等;⑤正在参加其他临床研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予常规激素替代方案进行内膜准备。月经第3天(D3)起口服雌二醇片(补佳乐,广州拜耳医药)2mg,每日 2次,月经第15～18天子宫内膜厚度≥8mm,血E2值＞734pmol/L时添加黄体酮针(上海通用药业),每日40mg肌肉注射,地屈孕酮片(达芙通,雅培制药,荷兰)10 mg,每日 3次,3～4d后行胚胎移植,雌激素续服至临床妊娠后,给予黄体支持。

2.2 治疗组

在对照组基础上于月经第2天起行温针灸治疗,每日1次。

参考2016年7月《电针/经皮穴位电刺激技术在生殖医学中的应用专家共识》临床指南及国内外临床研究选穴、针灸治疗不孕不育的诊疗常规[8]。移植前取关元、气海、归来(双)、子宫(双)、足三里(双)、三阴交(双)、地机(双)、太冲(双),子宫(双)、足三里(双)予温针灸治疗;移植后取关元、气海、归来(双)、足三里(双)、地机(双)、太冲(双)。

患者平静状态下取仰卧位,局部皮肤常规消毒,采用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针,移植前针刺手法为平补平泻法,进针后直刺10～20mm,产生酸麻重胀感且以患者耐受为宜。子宫、足三里予温针灸,将长2 cm艾条放置于针柄上,点燃艾条施灸,以所灸部位的皮肤红晕为度,30 min后起针,每穴每次灸2壮。如施灸部位在灸后因灼伤而出现水泡,其直径在1cm以内者,一般不需任何处理,待其自然吸收即可;如水泡较大,用一次性针灸针刺破水泡,放出水液,再涂以烫伤油或消炎药膏,并嘱患者保持局部清洁,以防感染。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 临床妊娠率和种植率

临床妊娠率=(临床妊娠例数/移植周期数)×100%。种植率=(妊娠胎囊数/移植胚胎总数)×100%。

3.1.2 子宫内膜阴道超声指标比较

由同一医师使用VoLson E6超声诊断仪进行测量。①检测黄体酮注射日及移植日的子宫内膜厚度。②检测黄体酮注射日及移植日内膜血流、形态及分型。子宫内膜血流分为 3型[9]:阴性,子宫内膜及子宫内膜下均未测得血流信号;弱阳性,仅在子宫内膜下测得血流信号,子宫内膜未见血流信号;阳性,子宫内膜及子宫内膜均可测得血流信号。子宫内膜形态分为3型[10]:A型,三线型或多层子宫内膜,外层和中部强回声及内层低回声或暗区,宫腔中线回声明显;B型,弱三线型,宫腔中线回声不明显;C型,均质强回声,未见宫腔中线回声。③检测移植日子宫内膜螺旋动脉PI、RI,在子宫内膜下5 mm内偏宫底部彩色血流信号最明显处,测量3个取样点的血流数值,取其平均值。

3.1.3 肾阳虚症状体征积分

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]及《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》[11]自行拟定肾阳虚症状体征积分表。该量表共6个条目,其中头晕耳鸣、性欲淡漠、腰酸3个条目为主证,头晕耳鸣和性欲淡漠按照无、偶尔发生、劳累时出现、经常出现,分别为0、2、4、6分;腰酸情形按照无、行经时、劳累后、时常发生,分别记为0、2、4、6分;排便便溏情况、分泌物清稀程度2个条目为次证,其中排便便溏情形,按照便成形软硬适中、便秘腹泻交替出现、便硬、便溏4种程度,分别计为0、1、2、3分;分泌物清稀情况按照正常分泌物、带下黄白相间、带下微黄、带下清稀程度,分别计为0、1、2、3分;舌质变化,舌淡红苔薄白计1分,舌淡胖苔白计2分;脉象变化,弦脉计1分,脉沉细计2分,其他计0分。量表最高分数28分,积分越高表明肾阳虚症状体征越严重。

3.2 统计学方法

应用SPSS21.0软件进行统计分析,计量资料满足正态分布的用均数±标准差描述,采用t检验,不满足正态分布的用中位数(最小值,最大值)描述,采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用频数(构成比)描述,组间采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组临床妊娠率和种植率比较

治疗组临床妊娠率明显高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),虽其种植率与对照组相比无统计学差异(P＞0.05),但有高于对照组的趋势。详见表2。

表2 两组临床妊娠率和种植率的比较

3.3.2 两组治疗前后子宫内膜厚度、形态比较

3.3.2.1 两组黄体酮注射日子宫内膜厚度、形态比较

黄体酮注射日两组间及组内比较,子宫内膜厚度均无统计学差异(P＞0.05)。治疗组治疗后子宫内膜分型中 A型比例增加,与对照组相比,亦有显著增加,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后黄体酮注射日子宫内膜厚度、形态比较

3.3.2.2 两组移植日子宫内膜厚度、形态比较

治疗组移植日子宫内膜厚度与对照组比较显著增加(P＜0.05),治疗组治疗后内膜厚度与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05),有显著增加。治疗组在治疗后子宫内膜分型中C型比例增加,与同组治疗前及对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组移植日子宫内膜厚度、形态比较

3.3.3 两组治疗前后子宫内膜血流分型比较

黄体酮注射日治疗组子宫内膜血流阳性率为53.3%,显著高于治疗前的26.7%(P＜0.05)。移植日治疗组子宫内膜血流阳性率为56.7%,显著高于治疗前及对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

移植日治疗组子宫内膜血流参数PI、RI均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05,P＜0.01),而对照组子宫内膜血流参数变化不明显(P＞0.05)。详见表6。

表5 两组患者子宫内膜血流分型比较[例(%)]

表6 两组患者移植日PI、RI比较(±s)

表6 两组患者移植日PI、RI比较(±s)

注:与对照组比较1)P＜0.05,2)P＜0.01

组别 例数PIRI治疗组301.83±0.742)0.82±0.261)对照组302.14±0.710.93±0.34

3.3.4 两组治疗前后肾阳虚症状体征积分比较

两组治疗前肾阳虚症状体征积分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后肾阳虚症状体征积分与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05),与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05),结果表明治疗组治疗后肾阳虚症状体征积分降低,且低于对照组。

表7 两组治疗前后肾阳虚症状体征积分比较(±s,分)

表7 两组治疗前后肾阳虚症状体征积分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组3020.54±1.538.27±0.961)2)对照组3019.87±1.2814.36±1.74

4 讨论

古医籍中虽无关于反复移植失败的记载,但可归属于“不孕”“滑胎”等范畴。《傅青主女科》:“经水出诸于肾。”肾藏精,主生殖,肾气充盛、肾阴阳平衡是月经来潮,孕育胚胎的前提与关键。《神农本草经·紫石英》:“女子风寒在子宫,绝孕十年无子。”《诸病源候论》:“子脏冷无子者……风冷之气,乘其经血,结于子脏,子脏则冷,故无子。”故助孕的原则应以温补肾阳为主。基于“宫寒不孕”理论,RIF的治疗宜以补肾温阳、活血化瘀为原则。

2002年德国Paulus与中国同济大学张明敏教授对160例针刺和对照组临床随机对照研究,在IVF-ET前后25 min予针刺治疗,移植前为内关、地机、太冲、百会、归来,移植后为足三里、三阴交、血海、合谷。发现针刺显著提高临床怀孕率[12]。此研究在生殖医学界引起了很大的反响,许多临床生殖医学家们纷纷以此为“处方”,均取得不同程度的临床疗效,并被誉为“金标准”。《医宗金鉴》:“女子不孕,由伤其冲任也。”Paulus研究针灸选穴,选穴以冲任脉穴位为主,足少阴肾经、足太阳膀胱经为辅,补肾调冲的同时兼顾活血化瘀、健脾宁心。移植前宜补肾温阳,活血化瘀,增加子宫局部血流灌注。肾俞,肾的背俞穴,能温肾壮阳,使气血得温则行;关元,任脉及足三阴经交会穴,温阳补肾、培元固本、调补冲任;地机,足太阴脾经郄穴,治疗血症,调理任脉气血;《针灸甲乙经》:“女子阴中寒,归来主之。”归来有调理气血、活血化瘀、调经止痛之效;血海,足太阴脾经要穴,善治血证而得名,具有调血气、理血室、导血归海之功效;子宫穴,胞宫要穴,《医学入门》:“针之不到,必须灸之。”灸之使任脉经络气血调达,气机通畅;太溪,足少阴肾经原穴,滋肾阴、壮元阳、安神志、理胞宫。三阴交是足三阴经交会穴,调补肝肾、行气活血、疏经通络;足三里,足阳明胃经之腧穴,胃经为多气多血之经脉,艾灸足三里具有增强化生气血、培土化元、补益后天之效。胚胎移植后,若要顺利妊娠,需要适宜的机体环境,其中包括阴血充足,使胎有养;脾肾强健,气血生化有源,肾精、肾气充盈,使胎有所系,胎元牢固;冲任调达,能广聚脏腑精血津液,用以养胎。《铜人腧穴针灸图经》记载了针刺合谷、三阴交导致堕胎的医案,对后世产生很大的影响,因此移植后不宜选用此类穴位,穴取足三里、关元、肾俞、太溪、归来、地机等穴达到补肾调冲、安神定志之效。以上诸穴合用,共奏温补肾阳、活血化瘀、调理冲任、安神定志之效。

影响IVF-ET失败的关键因素为胚胎因素、子宫内膜容受性,其中 2/3的RIF与子宫内膜容受性息息相关[13],因此改善子宫内膜容受性成为提高IVF-ET成功率的关键点。本课题组研究发现早期温针灸干预RIF患者的临床妊娠率为43.3%,种植率为27.6%,均高于对照组,提示温针灸可能在一定程度上改善子宫内膜微环境,提高子宫内膜容受性,为胚胎着床提供良好的环境,增加胚胎着床率,提高临床妊娠率。

子宫内膜厚度随月经周期发生周期性变化,可反映子宫内膜的功能状态,预测子宫内膜容受性[14]。研究表明在一定范围内,随子宫内膜厚度增加临床妊娠率增加[15-17]。本研究结果显示,移植日治疗组子宫内膜厚度显著高于同组治疗前及对照组。另有研究表明,相较于B型与C型均质型内膜,A型内膜更适合胚胎着床,临床妊娠率更高[18],本研究显示,治疗组A型内膜的比因此本研究基于“肾-天癸-冲任-胞宫轴”理论,结合例明显增高,说明温针灸治疗在一定程度上可提高A型内膜比例,改善RIF患者子宫内膜容受性。此外,子宫内膜的血液供应状态与胚胎着床密切相关,本研究发现治疗组在黄体酮注射日及胚胎移植日的子宫内膜血流情况均优于自身对照及对照组。已有研究表明,降低子宫螺旋动脉PI、RI可以增加子宫血流灌注,提高子宫内膜容受性,增加临床妊娠率[19-20],与本课题研究结论相一致。以上结果表明,子宫内膜由增生期向分泌期转化过程中,温针灸在一定程度上维持子宫内膜厚度,改善种植窗期血液流变学,增加内膜血流灌注,促进子宫内膜向分泌期转化,从而为胚胎着床提供良好条件。

胚胎植入是一精确调节的复杂过程,受多种因素的影响。已有文献报道,子宫内膜容受性与子宫内膜组织相关蛋白及其 mRNA水平、胞饮突的表达量、VEGF及其受体 VEGFR-2密切相关[21-23]。本课题温针灸的取穴在腹部,针刺得气的基础上艾炷燃烧所产生的热量集中在针上,通过针身持续传导至深处组织,由点及面,将热量由浅入深、源源不断全面覆盖整个腹部,促使盆腔内器官组织循环通畅、代谢加快,冻胚移植前持续给予温针灸治疗,针刺的基础上结合艾灸在一定程度上改善不良的子宫内膜容受性状态,其作用机制可能是通过上调子宫内膜组织相关蛋白及其mRNA水平[24]。目前认为胞饮突是子宫内膜容受性形态学标志,在胞饮突区域及其顶端与动物胚胎着床位置相一致,而反复移植失败患者胞饮突的表达量基本为零[25]。VEGF作为一种特异性的血管内皮细胞有丝分裂原,它可以促进血管新生,提高血管通透性,种植窗期VEGF及其受体VEGFR-2表达增强可提高子宫内膜容受性[26-27]。笔者推测温针灸可能通过上调子宫内膜组织相关蛋白及其mRNA水平,增加胞饮突的表达量,上调着床期VEGF及其受体VEGFR-2在子宫内膜中的表达,促进子宫螺旋动脉血管新生,改善FRIF患者种植窗期血液流变学,进而改善子宫内膜容受性的不良状态,促进胚胎着床,提高临床妊娠率。

综上所述,温针灸可以有效改善肾阳虚型RIF患者种植窗期子宫内膜形态,尤其明显改善了内膜血液流变学,从而在一定程度上提高子宫内膜容受性,为胚胎顺利着床提供良好的微环境,这使针灸在IVF领域中的应用提供一定参考价值。但本课题只是一个初步研究,对于温针灸良性干预作用,还需要进一步扩大样本量,深入探讨温针灸的分子作用机制及起效靶点。

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