黄芪桂枝五物汤在儿童腹泻治疗中的应用

李卫妮等

摘要 通过查阅相关文献以及总结医师经验、典型病例，认为黄芪桂枝五物汤可益气养血健脾，补虚和营而标本兼治，可加减用于儿童腹泻的治疗，值得推广应用以及进一步研究。

关键词 儿童腹泻；黄芪桂枝五物汤；中医治疗

腹泻是儿童特别是学龄前和学龄期儿童的常见病、多发病，主要分为急性和慢性腹泻。前者主要与急性的肠道功能紊乱或者肠道的感染等有关。慢性泄泻一般主要与肠易激综合征、抗生素滥用、饮食因素等相关。现代医学相关研究认为本病的发生可能和自身免疫有关，病程较长，难于根治。

对泄泻的中西医认识

作为儿科临床常见病，现代医学认为儿童腹泻的诊治难点在于有时客观检查一般并无异常，其病因和发病机制尚未完全明确，主要认为和自身免疫以及免疫相关的损害有关。研究认为肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎性反应在炎症性肠病发病中具有重要作用，同时，环境、遗传、感染等因素也有一定的作用。其中，遗传因素研究较多，认为炎症性肠病的易感点位于第3、7、12、16号染色体上，且为多基因病，患者在一定的环境因素作用下由于遗传易感而发病。

中医学在小儿腹泻病因病机的认识上，一般认为主要与脾胃、脾肾虚弱有关，脾肾亏应为致病的根本，气滞、血瘀、湿热为主要的病理因素，局部损伤为主要的病理特征。强调治疗中应注意虚实并调，整体与局部兼顾的原则。

黄芪桂枝五物汤方解及治疗儿童腹泻机理

方论解读：黄芪桂枝五物汤最早出现记载于唐张仲景《金匮要略》，方由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成。方中黄芪益气固摄；桂枝、芍药调和营卫，收放能当；生姜、大枣调和诸药。全方益气固摄、调和营卫、温通阳气、能收能散而治其病。

黄芪桂枝五物汤所治泄泻病因病机：黄芪桂枝五物汤所治之泄泻包括外感六淫或者饮食不洁所致，或因内伤劳倦等为病，久病气虚不能固摄出现泄泻。同时，久病气虚阳气不通、营卫不和，诸症加重。可见面色白或萎黄，倦怠乏力，舌淡苔薄或淡紫，脉濡细或涩等。

典型病例

例1：患者，男，8岁，2016年11月6日初诊。主诉：反复腹泻1年，伴腹痛5 d。患儿1年前出现腹泻，每因进食寒凉生冷或刺激性食物则加重，泻如水样，经对症治疗可缓解，未行系统诊疗。5 d前无明显诱因而复发，大便稀溏，大便4～6次/d，伴畏寒肢冷，腰膝酸软，纳食可，小便调。舌质淡紫、苔白，边有齿痕，脉沉。辅助检查：大便常规3次化验未见异常，门诊肠镜提示未见异常。中医诊断：小儿腹泻病，证属气虚不固、营卫不和。拟方黄芪桂枝五物汤加减。处方：黄芪15 g，桂枝8g，干姜8 g，炒白芍8 g，赤芍6 g，山药15 g，炒白术12 g，茯苓12 g，柴胡6 g，甘草6 g。5剂，水煎分服，1剂/d，分2次服用。二诊（2016年11月11日）家长诉患儿服药后腹痛、腹泻明显好转，大便2次/d，呈溏软便，效不更方，继依前方10剂。嘱患者忌食生冷、滑物臭食，避免刺激性食物和过冷、过热的饮食，以易消化食物为宜。三诊（2016年11月22日）家长来诉患儿诉服药后腹痛、腹泻未再发作，大便1次/d，成形。

按：患儿反复腹泻1年，病程时间长，辅助检查大便常规未见异常，肠镜未见明显异常，从病史和辅助检查诊断本案例属于儿童腹泻型肠易激综合征。肠易激综合征属于胃肠功能紊乱性疾病，是一组包括腹痛胀、排便习惯和大便性状异常、黏液便等持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和生化学异常改变的症候群，又称为肠功能紊乱、过敏性结肠炎、痉挛性结肠炎。IBS分腹泻型和便秘型，现代医学治疗本病未有确切疗效。中医学结合患者舌苔、脉象认为本病主要属于虚症，同时兼有营卫不和而诸症得生。其中畏寒肢冷，腰膝酸软，属于脾阳虚导致肾阳虚的范畴。本方中以黄芪桂枝五物汤为主方加减，方中黄芪辛温补气固摄，治疗久病气虚之泄泻为君药；桂枝、芍药、干姜合用能温通阳气，能调和营卫，营卫调而诸症悉除为臣药。此处赤芍、白芍共用，赤芍能活血，取中医久病多瘀理论而活血除久疾。干姜易生姜温阳更甚；白术、茯苓、芍药健脾利湿，缓解急症为佐药；甘草调和诸药乃为使药。诸药合用，标本兼顾。

例2：患者，男，11岁，2014年7月5日初诊。主诉：泄泻3 d。患者1 d前饮食不慎后出现肠呜泄泻，日泄8次余，食少，食后脘闷不舒，面色萎黄，神疲乏力。患者平素脾胃虚弱，大便时溏时泻，稍进油腻食物则大便次数增多。刻下症见意识清，精神差，胃脘部痞闷，神疲倦怠，纳呆少食，夜寐差，小便清长，大便溏烂，舌质淡、苔白，脉细弱。西医诊断：急性肠炎；中医诊断：泄泻，证属脾虚夹湿。治宜益气健脾，渗湿止泻。拟方参苓白术散加减。处方：黄芪15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，桂枝9 g，薏苡仁9 g，白扁豆12 g，桔梗6 g，山药15 g，砂仁6 g，佩兰10 g，甘草6 g。5剂，水煎服400mL，1剂，d，分早晚2次，饭后1 h温服。二诊（2014年7月10日）：服上药后诸症明显减轻，未现肠鸣泄泻，胃脘部痞闷明显改善，精神尚可，睡眠可，然仍见大便溏烂、纳呆少食。上方加党参10 g，柴胡10 g，陈皮10 g，木香10 g。5剂，水煎服，1剂/d，2次分服。三诊（2014年12月19日）：患者精神进食尚可，无其他不适症状。饮食、夜休、食纳均佳。上方加当归6 g，厚朴9 g巩固疗效，继用5剂，水煎服，1剂/d。后随访0.5年未见复发。

按：患者病情较急，符合现代医学急性肠炎之诊断。急性肠炎属中医“泄泻”范畴。汪龙德主任医师认为脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气即虚，则气血生化不足，可见气短乏力，面色萎黄；脾虚失运，湿浊内阻，则饮食不化，肠鸣泄泻；湿阻气机而胸闷脘痞。治宜补益脾胃，兼以渗湿止泻。方中黄芪补益脾胃之气，白术、茯苓健脾渗湿，山药补脾益气，桂枝温阳化湿，扁豆健脾化湿，薏苡仁健脾渗湿，佩兰芳香化湿，砂仁芳香醒脾，桔梗宣利肺气，与砂仁共奏调畅气机之效，甘草、大枣理气和中。诸药合用，补脾与利湿并用，共奏益气健脾，渗湿止泻之效，从而达到治疗泄泻的目的。

讨论

儿童腹泻作为一种常见的症状，前来就诊患儿甚多。从病因上说，一般包括如现代医学的肠道感染性疾病、慢性炎症性肠病等情况。

现代医学主要以对症治疗为主，无特效治疗方法。此时，中医药的优势则凸显出来。然而，在传统中医药治疗中，大多以健脾利湿為主，往往不能认识到气虚以及营卫不和在本病发病以及治疗用药中的作用。

同时，在急性泄泻的治疗中，大多可能以清热利湿为主，而认为补益剂不适合用于急性泄泻中。

笔者在长期的临床实践中应用黄芪桂枝五物汤加减化裁治疗泄泻无论急性还是慢性，疗效满意，该方能益气固摄和营卫，用于泄泻之证无论新久，酌情加减，均为适宜而能获效。现代药理研究显示，黄芪桂枝五物汤能调节免疫功能、抑制免疫反应可能是其用于肠易激综合征以及炎症性肠病有效的理论依据之一。研究提示黄芪能提高机体的自愈能力，因此急性期泄泻补益剂的使用只要得当并不是绝对禁忌证。目前，黄芪桂枝五物汤治疗泄泻的报道以及研究尚不多，笔者谨此提出自己拙见并附以验案，古方新用，以飨同道，以期探讨。