经颈内静脉放置心内膜临时起搏导线的临床经验

王慧琳 廖庆武 胡 艳 郭克芳 徐丽颖

(复旦大学附属中山医院麻醉科 上海 200032)

心脏外科术后发生各类心律失常及心功能不全的情况较为常见[1],有时仅依靠药物治疗并不能达到理想效果。通过使用临时起搏器可以帮助患者维持正常的心率,简化用药,提高心排血量,促进血流动力学稳定,从而帮助患者安全度过围手术期。临时心脏起搏有多种方法,包括心外膜起搏、心内膜起搏及经食管行心房、心室起搏等。对于常规胸骨正中切口的心内直视手术而言,放置心外膜临时起搏器方便可行。但随着微创心脏手术和外周体外循环技术的发展,手术切口越来越小,切口暴露有限、安装心外膜临时起搏导线非常困难,导线植入部位出血更可能成为灾难性的并发症。因此,需要寻找一种更为安全有效的临时心脏起搏方式。自2014年起,复旦大学附属中山医院针对经心尖主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)、再次手术的微创三尖瓣手术以及诱导前即存在Ⅲ°房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB)的患者经颈内静脉放置心内膜下临时起搏导线,起搏成功率高,并发症极少,对手术的成功实施有重要作用,现对此技术方法进行讨论。

资 料 和 方 法

一般资料选取本院2014年1月至2017年7月在诱导前经颈内静脉放置心内膜临时起搏导线患者共118例,包括再次手术微创三尖瓣置换术56例(其中双瓣置换术+三尖瓣成形术后15例,二尖瓣置换术后26例,三尖瓣下移畸形矫治术后6例,房间隔缺损修补+三尖瓣成形术后9例),经心尖TAVR60例(主动脉瓣钙化、重度狭窄49例,主动脉瓣钙化、重度狭窄伴反流11例),术前Ⅲ°AVB 2例(1例为二尖瓣置换术后,主动脉瓣重度反流,另1例为主动脉瓣重度狭窄、二尖瓣中度狭窄)。男性56例,女性62例;年龄37～89岁,平均(62.5±12.6)岁;体重49～91 kg,平均(74.8±14.3)kg;身高148～183 cm,平均(164.9±11.9) cm。术前心功能分级(NYHA) Ⅱ级16例,Ⅲ级73例,Ⅳ级29例。术前ASA分级Ⅱ级7例,Ⅲ级52例,Ⅳ级59例。所有患者均无颈部严重畸形或外伤、无上腔静脉综合征、无上腔静脉血栓。

心电图、指脉氧饱和度,面罩吸氧(3～4 L/min)。具体操作步骤:患者去枕平卧位,头左偏。操作者常规洗手消毒铺巾,穿无菌隔离衣,将B超探头套上无菌护套,在超声引导下分别经颈内静脉放置6F CCO鞘管(美国Edwards Lifesciences公司,I301F6,60537509)和Arrow中心静脉导管。经CCO鞘管送入球囊起搏电极导线(美国St.Jude Medical公司,401763,5905103),深度达25 cm左右时球囊充气,继续前进,利用球囊随血流漂浮的特性使导线顺利通过三尖瓣,起搏导线深度达35 cm左右,球囊开始放气,适度旋转导管,使位于导线尖端的起搏电极与右心室室壁接触。临时起搏导线到位的鉴定方法为:(1)尝试起搏法。连接临时起搏器,将起搏器的起搏频率调整到大于患者的自身心率,观察是否能顺利起搏。(2)超声心动图引导法。经胸超声(transthoracic echocardiography,TTE)或经食管超声(transesophageal echocardiography,TEE)识别起搏导线尖端(为方便识别,可将球囊充气)在右心室内。(3)数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)法(图1)。所有TAVR手术均在杂交手术室进行,可在DSA下识别起搏导线尖端位于右心室内,并随心搏跳动,说明电极与心室游离壁接触。最终以能顺利起搏,心电图呈现宽大QRS及倒置T波为特点的室性起搏心律为目标。所有TAVR患者,以及术前Ⅲ° AVB的患者,均在麻醉诱导前放置到位、起搏成功;再次手术的微创三尖瓣置换术患者,起搏导线可在三尖瓣置换后由外科医师放置到位。

结 果

所有病例均穿刺成功,未见血气胸、心包填塞、心律失常等并发症。2例术前存在Ⅲ° AVB的患者在诱导前将漂浮电极球囊内注入1 mL空气后缓慢送入,并在TTE的监测下放置到位(起搏电极位于右室心尖部)。60例TAVR患者诱导后将漂浮电极放置到位,经尝试起搏法或DSA指导下确认。56例再次手术微创三尖瓣置换术患者在三尖瓣置换成功后由外科医师直视下将漂浮电极放置到位。全部手术均顺利进行。临时起搏导线留置时间最短1天,最长5天,平均3.2天,起搏及感知正常。118例患者中,术后16例(13.56%)出现中度以上传导阻滞,12例(10.17%)置入永久起搏器。

Identifying the tip of the pacing wire at the right heart chamber under DSA with heart beat,showing the contact between electrode and ventricular free wall.

图1DSA鉴定起搏导线位置
Fig1IdentifyingthepositionofthepacingwirethroughDSA

讨 论

心脏外科术后部分患者需要安装临时起搏器以维持一定的心率和心输出量,减少术后血管活性药物的使用,提高围术期的安全性。大部分病例可由外科医师术中直视下植入心外膜临时起搏导线来完成。但对于某些特殊情况,此方法则并非最佳选择。因此,我科对于术前已存在Ⅲ°AVB或病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)的患者、再次手术行三尖瓣置换术以及TAVR手术的患者采用诱导前经右颈内静脉放置漂浮电极心内膜起搏导线以保障手术的顺利进行和围术期的安全。已存在Ⅲ°AVB或SSS的患者,在麻醉诱导前放置临时起搏器可以保障诱导时的心率,避免麻醉诱导药物引起的传导阻滞加重导致循环崩溃[2-3]。再次手术行三尖瓣置换的风险极高,在院死亡率高达37%,术后发生传导阻滞的概率也较二尖瓣及主动脉瓣置换术高[4-6]。再次手术微创三尖瓣置换术以右前外侧小切口路入,避开了胸骨后粘连,但由于切口暴露有限,导线植入部位出血可能成为灾难性的并发症,故放置心外膜起搏导线也并非首选。TAVR术中需要临时起搏诱发室速,左前胸心尖部位小切口也不适合置入心外膜起搏导线。对于这些患者,诱导前经右侧颈内静脉放置漂浮电极心内膜起搏器显得尤为重要。

心内膜临时起搏导线植入的静脉通路包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉等。以往心内膜临时起搏器植入术多采用股静脉通路,但此方法具有一定的局限性,因为股静脉-下腔静脉-右心房-右心室路径长,且血管分支多,需在透视下进行操作。20世纪80年代起开始应用漂浮电极在床旁经左锁骨下静脉植入临时起搏器,此方法耗时短、脱位率低,从而在临床上广泛应用。但锁骨下静脉穿刺可能会导致一些严重的并发症,如气胸、血气胸等。而右颈内静脉穿刺途径与前两者相比,则具有较明显的优势。首先,从解剖结构上来看,右颈内静脉与上腔静脉和右房几乎成一直线,到达右心室的距离最短,漂浮电极容易进入右心室,并能较稳定地固定导线位置。其次,右侧胸膜和肺尖较左侧低,无乳糜管,因此血气胸、乳糜胸、栓塞等严重并发症的发生率极低。因此,从提高起搏电极放置成功率、减少并发症、方便易操作的角度,右侧颈内静脉通路可能是最佳选择。

临床观察表明,我们采用诱导前经右颈内静脉放置临时起搏器具有诸多优势。首先,穿刺技术成熟,我科医师对于心脏手术患者常规进行右侧颈内静脉穿刺置管,成功率高,且有超声引导,大大避免了深静脉穿刺相关并发症的发生。其次,对于SSS及Ⅲ°AVB患者来说,诱导前放置临时起搏器为麻醉诱导提供良好保障,可以避免传导阻滞进一步加重而导致的循环崩溃,提高了麻醉诱导期间的安全性。再次,漂浮电极放置到位后可通过TEE、DSA等多种方法鉴定,且在手术过程中可随时进行调整,大大降低了脱位率。