剖宫产术中子宫肌瘤挖除的可行性探讨

周兰云

（江苏泗洪县人民医院妇产科，江苏 泗洪 223900）

子宫肌瘤为女性生殖器最常见的良性肿瘤，妊娠期女性更为多见，为常见妊娠合并症之一，给妊娠孕产妇结局带来较大影响[1]，多见于30～50岁妇女，据统计，30以上的妇女中有20%患有子宫肌瘤，其中妊娠合并肌瘤者达0.3%～3.0%，随着孕期产检建卡的正规化及超声的普及，临床对妊娠合并子宫肌瘤的确诊率逐年上升，因其对孕妇的影响较大，如肌瘤变形所致腹痛、流产、难产或产后出血等并发症，如何有效的处理妊娠期的子宫肌瘤显得尤为重要，本文选取妊娠合并子宫肌瘤60例，对其剖宫产术中同时行子宫肌瘤挖除术的安全性及合理性做回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2017年1月医院收治的剖宫产术中同时挖除肌瘤60例作为研究组，超声提示肌瘤直径在3～6 cm，入选患者年龄21～41岁，平均年龄（28.25±1.35）岁，无妊娠合并症及内外科疾病，选取同期的单纯剖宫产60例作为对照组，年龄22～39岁，平均年龄（26.38±1.44）岁，两组组孕妇的一般资料对比，差异无统计学意义。

1.2 方法 两组术前完善血常规及血凝等相关检查，选用腰-硬联合麻醉，取耻上二指横切口，①对照组常规剖宫产术，一般采用子宫下段腹壁横切口，胎儿及胎盘娩出后宫体注射10 u缩宫素，静脉滴注10 u缩宫素后加用20 u缩宫素放入5%葡萄糖溶液500 ml内静脉维持，缝合子宫切口，逐层关腹。②研究组在剖宫产娩出胎儿未缝合好子宫下段切口前行宫腔探查，具体方法如下：用手仔细探查肌瘤位置及大小，如果为带蒂的浆膜下肌瘤，直接剪除肌瘤蒂部并予7号慕斯缝扎，如肌壁间肌瘤靠近切口则经宫腔挖除，可吸收线缝合后再缝合子宫切口，如远离切口的肌层或浆膜下肌瘤则根据瘤体大小于瘤体凸出处纵行或梭行电刀切开，艾丽斯钳夹子宫肌层组织，沿瘤体假包膜处用手分离，如遇血管则丝线缝扎或电刀辅助切除瘤体与肌层间的包膜组织以减少出血，尽量避免进入宫腔，剥除瘤体后以0号可吸收线先行缝合最低层避免留下空腔形成血肿，自切口顶端锁边式或棒球式缝合子宫肌层，两组术后均抗生素预防感染及缩宫素对症治疗。

1.3 观察指标 对比两组的手术时间、术中及术后24 h出血量、术后排气时间、术后血性恶露时间、住院时间及切口愈合时间情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0统计软件对数据进入统计分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组的结果比较：手术时间有统计学意义（P＜0.05），术中及术后24 h出血量两组差异无统计学意义，见表1，术后排气时间、术后血性恶露时间、住院时间、切口愈合时间等无比较差异无统计学意义，见表2。

表1 两组术中手术时间及术中及术后24 h出血量比较（±s）

表1 两组术中手术时间及术中及术后24 h出血量比较（±s）

术后24 h出血量（ml）116.2±39.6 109.5±35.9 1.652＞0.05组别研究组对照组t值P值例数60 60手术时间（min）60.8±6.6 32.7±5.8 5.662＜0.05术中出血量（ml）262.2±26.8 259.3±32.8 1.523＞0.05

3 讨论

伴随着生育政策的放宽及医疗条件的改进，妊娠合并子宫肌瘤的检出率逐步升高，孕期的管理及生产过程中子宫肌瘤的处理方式显得尤为重要，子宫肌瘤合并妊娠患者，需按照高危妊娠管理，密切观察，加强孕期产检，做好孕期宣传，缓解孕妇精神压力，大多可获得成功妊娠[2]，阮淼等[3]认为除非发生肌瘤蒂扭转、肌瘤崁顿、子宫扭转、肌瘤红色变性等情况保守治疗无效，否则一般不主张妊娠期间行子宫肌瘤挖除术。

表2 两组术后情况的比较（±s）

表2 两组术后情况的比较（±s）

组别研究组对照组P值例数60 60术后排气时间（min）34.4±8.6 32.6±7.8＞0.05血性恶露时间（d）3.3±0.6 3.2±0.5＞0.05伤口愈合时间（d）4.6±0.9 4.5±0.8＞0.05住院时间（d）5.2±0.3 4.9±0.5＞0.05

剖宫产对于产妇来说是一种有创伤的手术，对于妊娠合并子宫肌瘤的孕妇，是否可以在剖宫产的同时直接挖除肌瘤以免二次手术，学者有不同的意见和看法，部分主张不宜剖宫产同时行肌瘤挖除，根本原因在于妊娠为一特殊时期，受激素影响肌瘤增大，界限欠清，且子宫组织疏松，血管丰富[4]，手术难度骤然增加且增加产后出血及产后感染的几率，此类学者主张待子宫复旧后视肌瘤情况再行二次手术，另有学者认为，妊娠期子宫对缩宫素敏感，术中实际出血量不多，剖宫产术中挖除肌瘤即可消除肌瘤带给患者的恐惧及心理压力，也可避免肌瘤影响子宫复旧带来的晚期产后出血，避免再次手术的痛苦及经济压力，尚新丽等[5]报道405例剖宫产术也证实了剖宫产术中挖除肌瘤的可行性。本组研究表明，剖宫产同时行肌瘤挖出时间（60.8±6.6）min较单纯剖宫产时间（32.7±5.8）min延长，但是术中出血量（262.2±26.8）ml及术后24 h出血量（116.2±39.6）ml较对照组并无明显增加，术后排气时间（34.4±8.6）min、术后血性恶露时间（3.3±0.6）d、住院时间（5.2±0.3）d、切口愈合时间（4.6±0.9）d与对照组的（259.3±32.8）ml、（109.5±35.9）ml、（32.6±7.8）min、（3.2±0.5）d、（4.5±0.8）d、（4.9±0.5）d比较差异无统计学意义。可以说伴随着医疗技术的不断进步及医务人员的自身临床经验的累积，剖宫产术中同时挖除肌瘤是有价值并可行的，不仅达到了早治疗而且降低肌瘤继续发展的恶变风险，也消除了年轻妇女因患有子宫肌瘤担心切除子宫的思想顾虑，根据本文研究对照，剖宫产术中挖除肌瘤的手术风险没有增加，术后也正常恢复，相关研究也表明这一点[6-7]，但是并不是所有妊娠合并子宫都适合挖除子宫肌瘤，需根据患者自身情况及肌瘤部位来评估，如孕妇合并严重的合并症或并发症致手术耐受力差：妊娠合并严重心脏疾病、剖宫产术中大出血致DIC等均不适合挖除肌瘤，或肌瘤位于宫角而产妇本身有再生育要求以防造成输卵管闭塞也尽可能避免挖除。

本院收治的60例患者，无一例出现术中出血多需输血或延缓术后愈合，在这里有几点经验和大家分享：①一般先取胎儿及胎盘后再行肌瘤挖除，根据肌瘤的具体位置选取切口，如黏膜下肌瘤可直接选用剖宫产切口，浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤则另外选取，挖除肌瘤前应按摩子宫或应用促宫缩药物促使子宫收缩以减少挖除过程中的出血，遇到局部胎盘附着处子宫收缩欠佳可使用间短缝合肌层术如：8字缝合或简称补丁式缝合从而使子宫形成统一整体可加强子宫收缩力度明显减少出血。②选择原则：前后壁肌瘤上部者宜选纵切口，下部者选横切口，以不影响血运，遇肌瘤较大者可取梭状切口，切口大小接近肌瘤长度，避免剥离面过大，切口深度达肌核假包膜，避免多处切口，能从原切口经切开肌壁便可到达者，则不另在浆膜壁做新切开，找准子宫与瘤体界面后尽可能迅速剥除肌瘤，避免进入宫腔，如果剥通宫腔，应碘伏消毒，剪除多余内膜，缝线宜不穿通内膜闭合瘤腔[8]，子宫肌层应以艾丽斯钳夹减少出血，如果瘤体位置较深需分层缝合，棒球式缝合可避免留下空腔并可迅速的止血，缝合时力求浆膜层的光滑以减少术后粘连机会，有研究表明剖宫产术后先结扎子宫动脉再行肌瘤切除是较好的止血方法[9-10]。③术后常规抗生素预防感染，一般二联应用，头孢呋辛及甲硝唑。④术中医生间的相互配合也很重要，快速缝合快速止血，故娴熟的技术是手术安全的重要保障。

剖宫产术中挖除肌瘤是安全可行的，因妊娠后体内激素的变化也可能刺激子宫肌瘤的发生或使原有的瘤体增加，所以最终决定是否剖宫产术中并行子宫肌瘤切除需根据具体情况，根据肌瘤大小、生长位置、患者的心理状态、医生的临床经验及孕妇的临床指征而定[11-12]。