高脂血症性胰腺炎的临床特点分析

程利

（北京大学第三医院延庆医院消化内科，北京 102100）

高脂血症性胰腺炎（Hyperlipidemic Pancreatitis，HLP）是由高脂血症引起的胰腺炎。随着我国国民生活水平提高，HLP发病率在我国呈升高趋势，目前已经与胆石症、酒精性一起成为胰腺炎的前三大原因。但目前关于HLP的临床特点和治疗方面，争议仍旧较大。本研究对本院近1年收治的高脂血症性胰腺炎患者与非高脂血症性胰腺炎（Nonhyperlipidemic Pancreatitis，NHLP）患者进行回顾性对照研究，旨在分析、总结HLP的临床特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年1月至2017年12月间本院共收治诊断明确的急性胰腺炎（Aute Pancreatitis，AP）患者74例，其中高脂血症性胰腺炎患者22例，非高脂血症性胰腺炎患者52例。将22例HLP患者作为研究组（HLP组），将52例NHLP患者作为对照组（NHLP组）进行对比研究。

1.2 方法 急性胰腺炎诊断标准需符合以下3条标准中的2条：①具有急性胰腺炎特征性腹痛；②血清淀粉酶或脂肪酶≥正常值上限3倍；③急性胰腺炎特征性的腹部超声、腹部CT增强扫描或磁共振表现。AP病因的确定：①胆源性AP组：腹部B超或CT或ERCP发现胆道系统结石，血清胆红素、肝酶升高，无大量饮酒、高脂血症。②酒精性AP组：每日酒精摄入量＞50 g，持续5年以上，或者发病前曾有大量饮酒并除外胆道疾患。③高脂血症性AP组：血清TG＞11.3 mmol/L或TG值在5.65～11.3 mmol/L，但血清呈乳糜状，并且排除AP的其他致病因素。④其他病因组：除上述3种原因以外的其他病因或病因不能明确者（特发性）。依照2012年“修订版”亚特兰大标准[1]对AP严重程度进行分层：轻症急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。对两组患者的基本资料、生化指标、严重程度进行比较。

1.3 统计学方法 本研究数据均用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共纳入病例数74例，病因分布为胆源性34例（45.95%），高脂血症性22例（29.7%），酒精性5例（6.7%），其他原因13例（17.5%）；胆源性仍是AP主要病因，高脂血症性排在第2位；在高脂血症性胰腺炎中男性明显高于女性（18/4），在非高脂血症性胰腺炎当中，也是男性患者较多，但差别不大（34/18）；年龄方面，高脂血症性胰腺炎比非高脂血症性胰腺炎患者年龄更低，差异有统计学意义（P＜0.01）；高脂血症性胰腺炎患者更容易合并糖尿病及高脂血症，差异有统计学意义（P＜O.05），见表1。

2.2 血液生化值比较 HLP血清TG明显高于非高脂血症性胰腺炎（P＜0.01）。HLP血淀粉酶、胆固醇、低密度脂蛋白、ALT、AST、血糖水平、白细胞与NHLP比较差异有统计学意义（P＜0.01）。而TBIL、DBIL、血钙、CRP、D-二聚体与非高脂血症性胰腺炎比较差异无统计学意义，见表2。

表1 HLP与NHLP的基本资料比较Table 1 Comparison of HLP and NHLP basic data

表2 HLP与NHLP入院时重要生化指标比较Table 2 Comparison of important biochemical parameters between HLP and NHLP on admission

续表

2.3 严重程度比较 高脂血症性胰腺炎MAP 11例（50%），MSAP 9例（40.9%），SAP 2例（9.1%）。非高脂血症性胰腺炎MAP 35例（67.3%），MSAP 15例（28.8%），SAP 2例（3.8%）。HLP并发局部并发症11例（50%），全身并发症4例（18%），NHLP并发局部并发症15例（28%），全身并发症6例（11%）。高脂血症性胰腺炎更容易发生中度-重度胰腺炎，容易合并局部及全身并发症，但差异无统计学意义，见表3。

表3 HLP与NHLP严重程度与并发症比较Table 3 The severity and complication of HLP and NHLP were compared

3 讨论

急性胰腺炎是指多种病因导致胰酶激活引起胰腺组织自身消化所致炎症损害，少数可伴有多器官功能障碍及胰腺局部并发症的疾病[2]。随着我国居民饮食习惯的改变，高脂血症性AP近年来发病率持续增多，已经由第3位上升至第2位[3]。本研究高脂血症病因亦占第2位，且多集中于青中年患者，考虑与年轻一代生活习惯的改变及运动量偏少有关，应该引起国家重视。

在发病机制上，目前认为HLAP与TG直接或TG的代谢产物游离脂肪酸（FFA）对胰腺腺泡的损伤有关[4]。具体机制为：①FFA诱发酸中毒，激活胰蛋白原,导致细胞的消化；②FFA破坏内皮细胞，导致微循环障碍；③对细胞膜的直接毒性作用；④可以诱导胰腺腺泡细胞的凋亡，活化蛋白激酶C（PKC），导致腺泡细胞的损伤。而高脂血症本身可导致血液高凝状态，形成微血栓，导致胰腺血供障碍。此外，糖尿病患者当血糖控制不佳时，存在高胰岛素血症或胰岛素抵抗，导致TG产生过多，清除减少[5]，由此容易引发AP。本研究中HLAP患者血清甘油三酯及胆固醇浓度显著升高,且合并糖尿病患者较NHLP患者明显增多，与发生机制较吻合。

HLP与NHLP患者在临床生化指标亦有差别。本研究中所收集并统计的相关生化指标结果中，HLP最突出的表现在于TG的升高；而反映肝功能的酶学指标AST和ALT并无明显升高，与NHLA患者有显著差异，考虑NHLP患者中以胆源性胰腺炎为主，容易合并肝损害。而HLP的血淀粉酶平均值明显低于NHLP的平均值；差异有统计学意义（P＜0.01）。其原因可能是由于血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的因子，这种非脂类抑制因子还能通过肾脏进入尿液，抑制尿淀粉酶的活性[6]。

HLAP病情的轻重程度表现不一，国外的一组大样本研究表示与NHLP相比，HLP患者预后、临床病变程度、局部并发症等与NHLP患者比较差异无统计学意义[7]。但仍有很多报道表明，HLP的病情较NHLP更严重[8]。本组资料中，HLP组患者中-重度比例、局部并发症、全身并发症的发生比例均高于NHLP，但差异无统计学意义，由于本研究样本量较小，在以后的研究中应加大样本量。但仍应该在在临床上予以重视。而本组资料表明HLP患者在血钙、CRP、D-二聚体等临床上反映病情严重程度的指标与NHLP患者无明显差异，对于患者严重程度的判断容易给临床医生造成困难。HLP也更容易复发，考虑与患者血脂控制不佳及饮食习惯较难改变有关，且患者多合并糖尿病，院外应给予综合管理血脂、血糖水平。

HLP患者的治疗与其他类型的胰腺炎治疗基本相同，早期给予足量补液是治疗的关键。此外，应尽快降低严重的高甘油三酯水平。一般轻度高脂血症性胰腺炎给予禁食水2～3天，血脂水平会快速下降，对于重度高脂血症性胰腺炎有报道称血浆置换安全有效，可直接清除乳糜微粒，使血甘油三酯水平迅速下降，近年来有很多成功的报道。而近年来研究静脉应用前列地尔等药物改善微循环治疗胰腺炎，疗效亦值得肯定，黄勇[9]研究应用奥曲肽与前列地尔联合治疗急性胰腺炎取得了较好效果。如合并糖尿病的患者应积极应用胰岛素静脉滴注以迅速达到并维持血糖水平正常。而长期降脂治疗应鼓励患者减肥、控制饮食、增加体育运动、控制血糖，如果仍旧不能控制的高脂血症应加用降脂药物治疗。

总之，高脂血症是胰腺炎的重要危险因素，目前有逐渐上升趋势。HLP容易合并糖尿病、高脂血症等病史，较其他原因导致的胰腺炎更容易发展为中度及重度胰腺炎，容易合并局部及全身并发症，且容易反复，在临床工作当中应当引起重视。