基于病例的互动式教学在麻醉责任医师培养中的应用

饶竹青　顾凯　黄华兴　葛敏静　周浩明

摘要：目的：探索基于病例的互动式教学法在麻醉责任医师培养中的应用。方法：以临床工作为切入点，围绕具体特殊病情病人，展开相关知识面的学习与讨论。结果：在教学的过程中，教学双方各有所长，住院医生加深了对重点和难点知识面的掌握，最重要的是对于责任麻醉医生的培养，使他们能早日独挡一面起到关键的作用。结论：基于病例的互动式教学法的应用不仅提高了麻醉住院医生工作的积极性和主动性，提高了对知识的驾驭能力、综合处理病人的能力，并且是培养麻醉责任医师的良方。

关键词：病例；互动式教学；临床麻醉；责任医生

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）50-0150-02

我国麻醉专业起步较晚，但是发展飞速，并且不同于其他发达国家，我国的麻醉专业有自己的特色与专长。外科技术快速发展以后，麻醉专业在20世纪90年代后也进入快速发展时期，一些内、外科医生甚至护士开始大量从事麻醉工作。随着麻醉方法和仪器设备地改进，监测技术的进步，各种辅助药物的配合应用，能够准确地掌握麻醉药的剂量和浓度，提高了麻醉的精确性和安全性。医学院校响应国家的号召设立了麻醉学系，本科医学生就可以直接选择麻醉专业，而不是本科毕业后再选择相应专科。这种快速有效的方法为快速培养大批的麻醉人才做出了贡献。

但是随着医疗事业的发展，我们发现各专科的医生思维都相对狭隘，麻醉科的医生也是如此，大部分的医生还停留在模仿阶段，对具体的病理生理知识以及处理问题时的依据并不清楚。为了解决这个问题，卫生部规定临床医学专业毕业的学生，无论是本科生，研究生还是博士生都必须接受规范化培训[1]，然后定期考核，考核分为一阶段和二阶段，每阶段考核包括临床知识和临床技能两个部分，只有考核通过的人才能进入下一阶段的工作。对于麻醉专业进入麻醉科规范化培训的住院医生，如何进行有效的教学，将他们培养成优秀的麻醉责任医生是非常关键的，我们科室也开展过很多不同的教学方式，并对其有效性做出评价。

一、以住院医生的需求为主导

在三甲医院，每天的手术量有一百多台，其实大部分的低年资麻醉医生已经成为医疗这条流水线上的一个重复工序，必然会感觉到倦怠，在学习的过程中也会有平台期，觉得自己什么都会了，在工作的过程中丧失了学习的热情，尤其是高年资住院医生，觉得自己无所不能，人虽然坚持在工作岗位，可是已经不愿意学也不会学习了，但是遇到复杂问题又不知道原因。因此以他们的需求为主导的互动式教学可以提高他们学习的热情与积极性。每天有各种各样的手术，病人合并有不同的合并症，让大家自主挑选感兴趣的手术以及麻醉操作，可以激起他们学习的积极性，让他们的学习与工作更有意义。

比如说可以选择嗜铬细胞瘤手术、重症肌无力手术、困难气道手术、体外循环手术等。要求住院医生术前访视病人的时候，仔细问诊、查体，再结合辅助检查的结果看是否需要调整药物或加做检查重新评估麻醉风险。访视回来后向上级医师汇报病人情况及麻醉预案。上级医师根据具体病情，提问相关问题，以及特殊情况的应对策略。第二天再次确认相关术前检查情况，病人的状况以及药品设备准备。遇到疑难病症，必须要有详细的相关处理预案。

二、有效的一对一教学

一对一带教联合目标导向进阶模式在麻醉实习教学中取得成效[2]。对于住院医生的教学，并不是单一的教与受，而应该更好的互动，实施有效的一对一教学。上级医生并不是对所有的问题都能解释清楚，下级医生也会有自己的想法，如果能围绕具体病例更好的互动，对具体的问题展开相应的讨论，可能会有更深刻的理解。

遇到特殊病例，先在PUBMED搜索，看看别人有没有遇到过类似的情况以及是怎么处理的。曾经参加中美慈善手术的时候，遇到一个用药剂量的问题，美国的麻醉医生就立即搜索相关的文章，并且看最新的药物剂量推荐，与我们的麻醉主任讨论合适的剂量，之后继续与美方的外科主任讨论，这种对每一件事情的细致敬业精神感染了我们，我们从中不仅学习到了相关医学知识，更是学会了作为医生该有的严谨治学精神。

我们将低年资的麻醉住院医生，分为两组，采取随机分组的模式，主要做胸科，脑外科，泌尿外科手术。由实验组的住院医生先选择手术病人。对照组的医生做剩余的病人。

实验组严格遵照以低年资住院医生的兴趣为主导，上级医生术前与住院医生讨论病情，探讨最优麻醉方案，术中互动讨论。

三、改善形成性评价

将基于病例的互动式教学法应用于教学后，三个月后，对参加教学的住院医生进行麻醉管理考核，相关知识点笔试考核，根据考试成绩进行比较。并给学生发放相关调查问卷，从客观上评价教学效果。结果发现，实验组住院医生的考试成绩以及对临床教学的满意度高于对照组。实验组住院医生认为该教学模式不仅提高了自己的主观能动性，对麻醉管理有一个更深更全面的认识，而且在工作的过程中，遇到问题沉着冷静。这虽然是对教学成果的传统评价，但是也反应了我们的教学成效。并且在具体的教学过程中，注重改善形成性评价，对每个病例进行归纳总结，在互动的时候，上级医生先耐心的倾听住院医生的想法及治疗意见、论证依据。教师要引导住院医生将不同的知识点连贯起来，重点传授学习方法而不仅仅只是指示出错误点，或者是倾倒式传授所有的知识，以及在一个案例上讲太多内容。并及时给住院医生一个正面的反馈，让住院医生自己在特殊病例处理中，归纳、总结、反馈。改善形成性评价不仅强调学习过程，并且重视评价的反馈机能，其目的在于建立适合于教育对象的教学。该法不仅可以使住院医生明确今后如何学，而且在教学过程中培养兴趣，教学相长。也有助于上级医生及时发现教学中的问题，改善教学效果。这种提升住院医生临床能力的教学方法也得到科室主任的大力支持，为我们科室培养了大批责任麻醉医生。

总之，基于病例的互动式教学法为迅速培养麻醉责任医生提供了一个有效的途径，为科室与医院的可持续发展提供了强有力的保障，也促成了医生个人事业的追求。这要求临床教师在实际的工作中不仅自己要积极主动的学习，而且在教学中要把最新的知识传授给学生们。对于如何在具体的教学过程中改善形成性评价需要我们在接下来的教学研究中进一步探索。

四、结论

麻醉的技术操作是比较简单的，尤其是在可视化运用以后，只要经过一定的训练就可以熟练掌握[3，4]。而对于麻醉骨干的培养重点在于对重症病人及复杂病人的综合处理。对于重症病人，麻醉医生的水平在一定程度上决定患者的预后。基于病例的互动式教学法，可以让麻醉医生在掌握临床操作的基础上，更深入的思考问题，解决问题。以及在以后的教学中，科学的传授知识。总之，基于病例的互动式教学法有利于迅速提高住院医生的临床能力，提高他们的工作积极性和主动性，将他们更快培养成麻醉责任医生，给科室、患者、个人三方带来益处。

参考文献：

[1]Zhu J，Li W，Chen L，et al. Doctors in China：improving quality through modernization of residency education[J]. The Lancet，2016，388（10054）：1922-1929.

[2]紀维，沈邮静.一对一带教联合目标导向进阶模式在临床麻醉实习教学中的应用[J].医药卫生，2015，01（08）：257.

[3]徐建国.大力推广信息化和可视化技术[J].临床麻醉学杂志，2011，27（01）：5.

[4]饶竹青，顾凯，黄华兴，鲁婷，马蓉.可视化在麻醉实习教学中应用的体会[J].教育教学论坛，2018，（12）：227-228.