右美托嘧啶对老年髋部骨折患者术后谵妄的预防作用

张 义，侯 敬，谷 锐，张擎柱，金 宇

（承德医学院附属医院，河北承德 067000）

谵妄为老年髋部骨折患者常见并发症，发病率约为5%～61%[1-2]。髋部骨折合并谵妄并发症的患者，术后半年内髋关节功能、独立生活能力较低[3]。临床对髋部骨折术后谵妄以预防为主，但预防药物尚在研究中。右美托嘧啶是一种高选择性α 2肾上腺素受体激动剂，常作为镇静药物应用于临床，具有改善患者术后睡眠等方面的作用。有研究发现，右美托嘧啶可降低心脏手术后患者谵妄的风险[4]，但其对老年髋部骨折术后谵妄的预防作用尚缺乏相关研究。本研究观察了右美托嘧啶对老年髋部骨折患者术后谵妄的预防作用，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究由承德医学院附属医院伦理委员会批准，所有患者均于术前知晓相关研究内容并签署知情同意书。髋部骨折患者共80例被纳入本研究，其中股骨转子间骨折44例，股骨颈骨折36例。排除标准：严重心、肺、肝、肾等疾病史，合并精神分裂症、癫痫、帕金森等，重症肌无力，无法交流者等。

1.2 研究对象分组 研究对象随机分为实验组和对照组，每组各40例，两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1：

表1 两组患者基线资料比较（n=40）

1.3 研究方法 所有髋部骨折患者均行手术治疗，完善术前检查后，股骨转子间骨折行骨折闭合复位髓内钉内固定术，股骨颈骨折行人工半髋关节置换术。麻醉方式均为腰硬联合阻滞麻醉或腰丛+坐骨（股）神经阻滞麻醉，术中麻醉师控制患者生命体征及血氧饱和度在适合范围，术后监测患者心率、血压、呼吸、指氧饱和度等指标。术后以一代或二代头孢类抗生素预防感染治疗1～3d，低分子肝素钙抗凝治疗至少7d。术后第1～3d行踝关节主、被动活动及下肢肌肉舒缩练习，3d后如患者疼痛缓解进行坐起活动，2w后柱拐下床。术后适度镇痛（使用地佐辛镇痛），定期复查血常规及生化，维持血红蛋白＞90g/L，白蛋白＞28g/L，避免电解质紊乱。其中，实验组患者术后第0d以0.2μg/kg/h的剂量持续静脉泵入右美托咪定（江苏恒瑞医疗股份有限公司生产，国药准字180411BP）至术后第1d的6：00。用药期间如出现低血压、心动过缓及低氧血症则暂停用药，待不良反应消失继续用药。对照组用0.9%氯化钠注射液代替右美托嘧啶，流速及时间与实验组相同。

1.4 观察指标

1.4.1 谵妄发生率：于术后第1d至第7d上午8：30按照ICU意识紊乱评估法[5]评估患者的谵妄情况，如患者出现精神状态的改变或波动，注意力散漫，思维紊乱或意识清晰度的改变则判断为谵妄。以术后7d内任意一天出现谵妄判断患者发生谵妄。

1.4.2 术后疼痛情况、睡眠质量和地佐辛使用量：分别于术后第1～3d的8：30采用数字评分法（numeric rating scale，NRS）评价患者疼痛情况和睡眠质量。同时记录术后地佐辛的使用量。

1.4.3 药物不良反应：于术后第1d的16：00观察患者心率、血压、指氧饱和度的变化，观察患者是否出现心动过缓（心率＜55次/min）、心动过速（心率＞120次/min）、高血压（收缩压＞160mmHg）、低血压（收缩压＜90mmHg）、低氧血症（指氧饱和度＜90%）等情况。

1.5 统计分析 采用Stata 10.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者谵妄发生率 实验组患者谵妄发生率为7.5%，明显低于对照组的22.5%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2：

表2 两组患者谵妄发生率、疼痛评分、睡眠质量评分、地佐辛使用量比较（n=40）

2.2 两组患者术后疼痛、睡眠质量评分和地佐辛使用量术后第1～3d，两组患者疼痛NRS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后第1～3d，实验组患者睡眠质量NRS评分均明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组地佐辛使用量明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者不良反应 两组患者心动过缓、低血压、心动过速、高血压发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组低氧血症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3：

表3 两组患者不良反应比较(n=40，n/%)

3 讨论

谵妄是一种机制复杂、由多种因素引起的非特异性高等皮层活动异常的表现，由自身因素和诱发因素等共同作用导致，疼痛、睡眠周期紊乱、低氧血症、水电解质失衡等是其主要诱发因素[6-7]。术后第2～7d为谵妄高发期，谵妄可导致患者预后差、病死率高，临床上多以预防为主[8]。

右美托咪定多以0.2～1.7μ g/kg/h的速度用于全麻时或全麻后患者的镇静，目的是减少术后可能发生谵妄的风险，以及减少引发低血压和心动过缓等不良后果的丙泊酚等镇静药物的用量[9-11]。前人研究也证实右美托嘧啶对心血管术后及其他重症病人的谵妄有预防作用[4，11]，但缺乏右美托嘧啶预防老年髋部骨折术后谵妄的相关研究。本研究以低剂量右美托嘧啶（0.2μg/kg/h）用于老年髋部骨折患者术后，结果显示，使用右美托嘧啶的实验组患者术后谵妄发生率明显低于对照组（7.5%vs 22.5%），提示右美托嘧啶可明显降低老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率。

文献报道，术后疼痛、睡眠周期紊乱、低氧血症是患者术后发生谵妄的危险因素[6-7，10，12]。本研究发现，术后1～3d实验组患者的疼痛评分虽然低于对照组，但组间比较差异无统计学意义，但实验组术后镇痛药地佐辛的使用量明显低于对照组。有研究显示阿片类镇痛药是谵妄的独立危险因素[13]，本研究中使用右美托咪定降低了阿片类镇痛药的使用量，在不增加患者疼痛的情况下降低了谵妄的发生风险。本研究还发现，实验组患者术后1～3d的睡眠质量评分明显低于对照组。研究显示，右美托咪定夜间输液可以维持正常的日-夜睡眠周期等[14]；另外，右美托咪定的镇静作用有助于缓解患者术后紧张、焦虑情绪，因此改善了老年髋部骨折患者术后的睡眠质量，进而降低了谵妄发生率。本研究中，实验组患者低氧血症的发生率显著低于对照组，提示右美托咪定可能对于低氧血症有一定的预防作用，从而降低了谵妄的发生率。

综上所述，右美托咪定对老年髋部骨折患者术后谵妄有良好的预防作用，其机制可能与右美托咪定改善睡眠质量、降低术后低氧血症的发生率有关，但有待深入分析探讨。