关于我国中资保险公司开展高端医疗保险的若干问题探讨

韩俊灵

内容摘要：随着我国改革开放的不断深入和经济的快速发展，高端人群越来越多，社会基本医疗保险及普通商业补充医疗保险已不能满足高端人群的高水平健康保障需求。高端医疗保险保额高、保障全、保障范围广、医疗服务优，受到高端人群的青睐。本文阐述我国开展高端医疗保险的必要性，分析中资保险公司开展高端医疗保险面临的困难，提出中资保险公司开拓高端医疗保险业务的相关建议。

关键词：中资保险公司 高端医疗保险 第三方管理公司

高端医疗保险的涵义和特点

（一）保额高、保障高、保费高

大部分高端医疗保险产品保险金额可达八百万以上，保费昂贵，但保障责任全面，不仅包括门诊、住院、医疗救护转运、牙科治疗、生育计划等多种保险责任，还包括被普通商业补充医疗保险除外的艾滋病和性病、配镜、康复治疗、注射疫苗等保险责任。除此之外，高端医疗保险就医不区分社保目录和非社保目录，不限定医疗服务，不限定医院等。

（二）保障区域广

高端医疗保险保障区域具有国际性，不限于国内大陆地区及港澳地区，全球范围内任何一个国家都可以提供医疗保障服务，并且可以提供全球紧急救援保障。

（三）医疗服务优

高端医疗保险不仅提供优越的就医环境，还提供全球医疗网络合作医院的直接赔付服务，即保险公司直接和医疗网络合作医院进行结算，客户就诊时不用带现金。除此，高端医疗保险还提供24小时医疗健康咨询、健康讲座、病案管理、诊疗绿色通道、专家二次诊疗、医疗陪护、药房直送等增值医疗服务。

我国开展高端医疗保险的必要性

（一）满足外籍人员医疗保障需求

我国自改革开放以来，外资企业和国内跨国企业纷纷崛起，大陆境内工作的外籍人员逐年攀升，尽管外籍人员可以参照我国《社会保险法》参加社会基本医疗保险，但是我国社会基本医疗保险体系仍无法完全覆盖及满足大陆境内就业的一些外籍人员及其家属的医疗保障需求，其对医疗保障要求全面化，保障区域要求全球化，医疗保障服务要求高端化。此外，大陆境内普通商业补充医疗保险虽然对社会基本医疗保险进行医疗保障补充，但是针对外籍人员也有较大限制，如境外的医疗费用除外、保险额度限制等。因此，外籍人员更愿意通过购买高端医疗保险来获取疾病风险保障。

（二）支持高端医疗服务发展

随着我国经济的快速发展和居民消费能力及健康需求的提高，高端医疗服务作为一个新兴产业兴起。高端医疗服务是为社会高端人群提供的个性化、人性化、高质量的有偿医疗服务，其服务对象有两个基本特征：一是对医疗服务有特别要求；二是自愿支付较高医疗服务费用。一部分高收入人群经济实力很强，不太需要单纯补偿其医疗费用，而是希望通过保险公司的资源整合和系统管理能力，购买高端健康保险及附加的个性化健康服务产品，获得量身定做的系统化、持续性的优质医疗、健康服务。在建设社会多元化的医疗健康服务体系中，引入商业保险参与，发挥商业保险管理健康风险的优势成为一种趋势。保险公司不仅提供保险产品，而且引导高端医疗服务资源利用效益提高，在服务、信息共享等方面与医疗服务机构建立共赢合作关系，因此高端医疗服務的发展也离不开高端医疗保险的支持。

（三）优化企业员工福利保障需求

随着经济全球化发展，一些经济实力强大的企业为激励员工，提高企业的人才竞争力，往往会站在全球化和高端化的角度考虑员工福利，为员工提供高品质医疗保障。企业员工已不满足于传统的医疗健康福利保障，而对不受社保限制的医疗健康福利保障更加青睐，尤其是高级管理人才及企业核心员工，更关心全面医疗保障和更优质的医疗服务。因此，购买高端医疗保险是企业优化员工福利计划、进行人才竞争和激励的一种有效手段。保险公司发展高端医疗保险会完善自身产品链，为客户提供一揽子员工福利保障保险方案，有利于企业客户统一采购员工福利保障计划。

（四）加快我国医疗保障体系建设

《关于深化医药卫生体制改革的意见（2009）》明确提出：加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。由此可见，商业健康保险是现有多层次医疗保障体系的有机组成部分，政策鼓励保险公司开发满足不同需求的、差异化的健康保险产品。高端医疗保险保障水平高、保障区域广、医疗服务优，最大限度为高收入人群及外籍人员提供就医方便，节约时间成本，满足了这些人群的医疗健康保障需求，是我国医疗体制改革中不可缺少的一部分。此外，高端医疗保险拥有许多普通商业补充医疗保险所没有的先进理念，大力研究和发展高端医疗保险为我国基本医疗保障体系建设提供借鉴，具有重要的现实意义。

我国中资保险公司开展高端医疗保险面临的困难

（一）建立直付医疗网络及紧急救援网络成本高

直付医疗网络的优势是当被保险人到网络医院就诊时，可以直接享受保险范围内的医疗服务，不用现金支付而直赔。对于大多数中资保险公司而言，建立覆盖面大、范围广、医疗服务优的国内外医疗网络是巨大的挑战。尽管中资保险公司在国内可以搭建直付医疗网络，但是国内医院尚没有实施健康管理医疗模式，网络医院管理及监管成本比较高。此外，高端医疗保险提供境外医疗及紧急救援服务，需要搭建境外直付医疗网络及紧急救援网络，对于不熟悉海外医疗市场的中资保险公司来说，需要花费大量人力、物力及时间，难度也非常大。

（二）改造产品定价技术要求高

国内高端医疗保险是学习国外发达国家商业医疗保险的产物，产品责任和服务模式多为国外产品的模仿之作。由于国外特定医疗环境、社会环境、福利制度无法完全复制，因此，国内高端医疗产品需要结合国内特有的医疗环境、文化环境、社会福利制度背景进行本土化改造。改造后的产品更加要求产品定价精准性高，因为高端医疗保险承保金额高，承保风险较大，测算费率的精准度是保证产品利润的重要因素之一。但是，中资保险公司全球医疗费用数据缺乏，国内医疗费用数据往往限于保险公司及行业医疗费用理赔数据，而高端医疗保险产品责任复杂，搭建高端医疗保险费率模型，不仅需要充分的经验数据，还需考虑疾病发生率、就诊地医疗水平、就诊流程、安全附加率、费用、利润等诸多因素，因此本土化改造后的高端医疗保险定价对于中资保险公司是巨大的挑战。

（三）医疗服务中风险管控难

医疗服务全球化是高端医疗保险的核心特色之一，但对于大多数中资保险公司来讲，尚无能力独立搭建全球化医疗服务及救援网络，现阶段运营高端医疗保险往往凭借第三方管理公司搭建的医疗及救援网络。但是，我国在高端医疗保险第三方管理模式的立法层面存在法律空白。首先，对第三方管理机构未有法律作监督。我国第三方管理机构存在形式混乱，对其业务范围缺乏有效监管。其次，法律对高端医疗保险第三方管理模式中的直付理赔功能不支持。《保险法》第24条规定，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求，达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿给付保险金义务”。可见，在法律层面，我国保险推行的理赔方式是事后理赔，而高端医疗保险为客户提供全球医疗网络中合作医院直赔服务，很大程度上增加了事后理赔过程中可能出现的不确定因素与风险。

（四）核保、理赔风险管控难

核保和理赔是保险公司风险的入口和出口，专业的核保及理赔风险管控技術是保险公司管控风险、稳定经营的基本保障。目前，我国大多数中资保险公司在高端医疗保险核保规则制定方面几乎是空白，往往由合作的再保险公司或者富有经验的第三方管理公司提供核保支持，核保尚处于摸索阶段。在理赔方面，中资保险公司往往依托第三方管理公司的医疗网络提供直赔服务，理赔风险管控往往直接由第三方管理公司完成。而保险公司与医疗服务机构的关系还没有建立“风险共担，利润共享”的合作机制，加上技术手段限制，保险公司与医院服务机构合作处在低层次水平，没有实现医疗服务管理化、技术化的风险管控。保险公司对被保险人发生医疗费用，尤其是就诊医疗费用的控制手段有限，即不能对医疗服务提供方进行有效控制。因此，保险公司对第三方管理公司理赔监控经验有限。

我国中资保险公司开展高端医疗保险的建议

（一）加强产品宣传

随着医疗体制改革的深入，国家倡导以社会基本医疗为主、商业保险为辅的社会医疗保障制度，人们逐渐树立了正确的保险观念，保险意识不断加强，必定会补充商业健康保险，寻求更全面的医疗保障。但是中国高端医疗保险在健康保险领域内起步较晚，与普通商业补充医疗保险的区别及优势并不为大多数人所知，只有加大产品宣传力度，增加产品的品牌影响力，才能深度挖掘客户高端医疗保险的潜在需求，从而推动高端医疗保险的发展。

（二）改进产品设计以形成产品差异化优势

中国市场的高端医疗保险产品设计多复制发达国家成熟产品，产品同质化引发市场竞争激烈，只有凭借产品差异化优势，才能提高产品的市场竞争力。目前，我国高端医疗保险的消费人群从最初的只有外籍人员逐渐扩大到中国本土高收入人群、高级商务人员及优质企业员工，消费人群类型不同，对高端医疗保险的保障及服务项目选择上存在较大差异。加上中国的医疗保障体系、医疗环境、就医习惯及患病率与许多发达国家存在很大差异，中资保险公司对高端医疗保险的设计空间加大。在借鉴国外先进产品经验的基础上，中资保险公司应充分考虑国情，从消费人群差异化需求出发改进产品设计与结构，如保险责任和费率的灵活性，投保、核保、保全及理赔流程的简化性，健康管理和医疗服务的优质性等。

（三）选择专业化第三方管理公司合作

高端医疗保险方案和服务基于全球化的医疗和紧急救援服务网络。根据国外健康保险发展经验，第三方管理机构在理赔管理、医疗服务网络建设与监控等方面都发挥了重要作用，理论上能够有效控制健康保险经营中的风险并降低运营成本，高端医疗保险属于健康保险，自然也不例外。目前我国高端医疗保险市场并不成熟，大多中资保险公司没有全球化医疗和紧急救援服务网络，依托第三方管理公司将医疗服务等非核心管理业务外包出去，并通过第三方管理公司对医疗服务的专业运营管理，形成产品的服务品牌和竞争优势，从而加速产品开发和销售。对于大多数中资保险公司，现阶段与第三方管理公司合作有以下意义：其一，节约成本。目前中国市场有一部分第三方管理机构往往有外资背景，依托母公司已经搭建了相对成熟的全球医疗和紧急救援网络，不仅有能力为高端医疗保险提供优质医疗服务，还可利用其全球规模优势降低合作保险公司的产品管理费用，因此保险公司与专业的第三方管理公司合作能大大节约人力、物力、管理及监管成本。其二，提升医疗服务质量。高端医疗保险的核心竞争力是其优质的医疗服务，而第三方管理机构对提供医疗服务有较强专业性和丰富的经营经验。首先通过医疗网络的管理，提高网络医院的服务标准，从而提升保险的医疗服务；其次，通过其丰富的经验，提供有竞争性的健康管理服务。其三，有效控制赔付。高端医疗保险在风险管控方面主要可以分为几个部分，产品设计阶段管控、医疗服务过程中管控、理赔过程中管控，医疗、理赔由第三方管理公司提供和管控，而费用管理是第三方管理公司的核心之一，因此第三方管理公司在努力提高医疗服务和理赔服务质量的同时，定会加强理赔风险管控。

（四）建立医疗服务监督管理体系

优质服务是高端医疗保险的核心，中资保险公司应逐步建立自身专业服务团队和医疗服务信息管理系统，对医疗服务进行动态监督管理，主要为以下两个方面：其一，与医疗服务机构或第三方管理机构高效对接，对医疗服务信息进行监控、对医疗服务利用进行分析和效果评估，通过专业化监督和管理，确保医疗服务机构或第三方管理公司的医疗服务水准不断提高，与此同时督促其加强理赔风险管控，降低不合理医疗服务及医疗费用支出，从而降低产品成本，依靠产品合理的价格和优质的医疗服务提升市场竞争力。其二，与客户有效对接，通过建立客户服务平台和客户信息管理系统，对客户进行专业化、全程管理，不断了解客户对产品的需求，优化产品服务质量。

（五）积累理赔经验数据以加强风险管控

健康险产品的开发需要有大量理赔经验统计数据做支持，因为我国高端医疗保险理赔经验数据缺乏，高端医疗保险产品依赖再保险公司的定价技术，因此中资保险公司要不断积累理赔经验数据，包括政府及保险行业协会分享的医疗及赔付数据，从而更合理地制定产品费率，提高市场竞争力。此外，通过理赔经验数据的分析，进一步提升对医疗风险的识别、评估能力，提高高端医疗保险产品设计、核保、理赔及医疗服务等重要环节的风险管控能力。

（六）积极探索与医疗服务机构合作的模式

2013年9月发布的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中明确指出：要发展多样化健康保险服务，建立商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制。因此，中资保险公司经营高端医疗保险，除与第三方管理公司合作的经营模式外，还应积极探索与医疗服务机构合作的模式，积极开拓和挖掘优质医疗资源。主要为以下两个方面：其一，通过协议、参股及投资等方式与医疗服务机构逐步建立平等合作、互利共赢的合作关系，掌握优质医疗和健康服务资源，逐步搭建大陆境内甚至全球医疗服务网络，提升医疗服务标准，从而不断提高运营医疗保险的竞争能力。其二，与医疗服务机构建立疾病发生率和医疗费用支出数据库，建立信息共享机制，通过医疗服务网络管理和共享数据的分析、评估，在加强医疗成本管控的同时逐步实施健康管理式医疗保险运营模式，并向医疗服务机构提出居民健康风险管理的建议等，从而使医疗服务机构高效管理医疗资源，形成前瞻性医疗服务模式，不断完善服务质量，达到双方共赢。

参考文献：

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