精细化护理在肿瘤PICC置管患者接触性皮炎的研究探讨

何宝英 谢素容 黄秋玲

[摘要] 目的 运用精细化护理对肿瘤内科住院患者PICC置管处及其周围皮肤发生皮炎进行护理，并观察评价效果。方法 方便选取2016年1月—2017年12月间在厦门大学附属中山医院肿瘤内科住院治疗中有留置PICC管道的患者共296例，根据患者接触性皮炎的分级采用精细化的护理，并观察记录护理效果。结果 发生PICC接触性皮炎患者共69例，其中接触性皮炎为1级45例，2级19例，3级有4例，4级有1例，分别占接触性皮炎的65.2%、27.5%、5.8%、1.4%；对患者进行规范化的精细化护理后，接触性皮炎1级患者2～5 d皮疹消退，2级患者5～7 d内皮疹消退，3级患者6～8 d皮疹消退，4级患者8～10 d皮疹消退，均无复发。结论 PICC置管后引起接触性皮炎通过分级应用精细化护理，能促进肿瘤患者PICC接触性皮炎愈合，减少患者痛苦，增加患者舒适度。

[关键词] 精细化护理；PICC；接触性皮炎

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）08（a）-0153-03

A Study on the Management of Contact Dermatitis in Patients with Tumor PICC

HE Bao-ying， XIE Su-rong， HUANG Qiu-ling

Department of Oncology， Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361000 China

[Abstract] Objective To investigate the effects of dermatitis on the PICC and the surrounding skin of inpatients with medical care using fine nursing. Methods A total of 296 patients with indwelling PICC were convenient selected and enrolled in the Inpatient Department of Tumor Internal Medicine of Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University from January 2016 to December 2017. Delicate care was used according to the grade of patients with contact dermatitis， and nursing effects were observed and recorded. Results A total of 69 patients with PICC contact dermatitis occurred. Among them， contact dermatitis was Grade 1 in 45 cases， Grade 2 in 19， Grade 3 in 4 and Grade 4 in 1， which accounted for 65.2% and 27.5%， 5.8%， 1.4% of contact dermatitis respectively； After the patient's standardized fine care， contact dermatitis 1 patients rash rash 2 to 5 days， grade 2 patients 5 to 7 days rash， grade 3 patients 6 to 8 days rash， Grade 4 patients experienced a recurrence of the rash within 8 to 10 days without recurrence. Conclusion Contacting dermatitis caused by PICC can improve the healing of PICC contact dermatitis in patients with tumors， improve patient comfort， and improve patient comfort.

[Key words] Fine care； PICC； Contact dermatitis

外周中心靜脉置管（PICC）通过外周静脉进行穿刺置管，导管末端置于上腔静脉下1/3处至上腔静脉与右心房交界处，最长可留置1年。肿瘤患者在PICC留置期间由于频繁换药和局部皮肤因汗液的刺激易在穿刺处及其周围发生皮疹，局部皮肤反复受消毒液、油脂、污垢和敷贴中粘胶的刺激，部分患化疗后，全身抵抗力下降，局部皮肤因反复接触敷贴而发生皮疹。患者PICC置管处及其周围皮肤发生皮炎，如护理不当，容易加重，甚至引起导管相关性感染，导致患者的不适和痛苦。精细化护理源于泰勒的“科学管理”理论，通过运用系统化、细化、程序化、标准化的手段，使组织管理各个单元能够高效、精准、协同的完成各项工作。该研究运用精细化护理理念，对2016年1月—2017年12月对该科室PICC留置期间的69例患者进行接触性皮炎的不同分级，结合皮肤科医生的用药意见，制定了对应分级的PICC接触性皮炎的规范护理流程，收到很好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该科收治的治疗期间留置PICC导管的肿瘤患者共296例为对象，纳入标准：患者及其家属知晓该研究，自愿参加，并积极配合；患者均在该科接受化疗且留置有PICC管道；患者自理能力评分100分，生活完全自理。排除标准：自理能力<100分，生活不能完全自理的患者。选取对象中男135例，女161例：年龄24～75岁，平均（52.56±15.49）岁。其中PICC导管为巴德三向瓣膜式293例，抗高压导管3例。

1.2 方法

（1）采用Garland等學者将PICC接触性皮炎的严重程度进行了分级，接触性皮炎的分级评分标准，见表1，责任护士每天查房观察PICC置管处及其周围皮肤，根据评分标准予以分级，给予对应处理。

（2）精细化分级护理的规范护理流程 ①0级。方案1：每7 d常规用普通3M中心静脉置管护理套件（沪食药监械生产许20000240号，型号C9546HP-1）消毒护理，有出汗多或卷边等需随时更换，更换时均采用180°的撕脱法，用3遍酒精棉棒，3遍2%葡萄糖酸洗必泰棉棒，严格消毒范围≥15 cm×15 cm，充分待干后，用透明敷料9546HP无张力粘贴，并冲封管护理；如发生过PICC接触性皮炎，但经处理后皮炎转为0级的患者，为避免再次发生皮炎，均采用方案2：常规每7 d用组装包，内含：生理盐水（国药准字H20093154，100 mL/瓶）、0.5%碘伏（点而康）（沪卫消证字2003第0001号，500 mL/瓶，皮肤消毒），有出汗多或卷边等随时更换，更换时均采用180°的撕脱法，先使用2遍生理盐水棉球，3遍0.5%碘伏棉球，再1遍生理盐水棉球（避开置管中心），严格消毒范围≥15 cm×15 cm，待干后，用薄膜敷料IV3000（国械注进20162644490，型号规格：4008，批号：1743）无张力粘贴，再冲封管护理。

②1级：用组装包，内含：生理盐水、0.5%碘伏、地塞米松磷酸钠注射液（H41020055、5 mg/mL、静脉注射用，注：该研究中用地塞米松磷酸钠注射液润湿棉球后用于皮肤擦拭）。先用生理盐水棉球清洗1遍，用0.5%碘伏消毒3遍，再用地塞米松棉球避开置管中心点擦拭2遍，每次擦拭间歇>2 min，充分待干，用无菌纱布包裹导管（避免导管直接接触皮肤加重皮疹），再用薄膜敷料IV3000无张力粘贴，将薄膜敷料IV3000完全覆盖纱布以避免脱管。常规每5 d换药1次，期间每日观察并询问患者瘙痒情况，根据其瘙痒情况灵活选择换药时间。皮疹消退后，改0级方案2处理。

③2级：用组装包，内含生理盐水、0.5%碘伏（点而康）、地塞米松磷酸钠注射液。先用生理盐水棉球清洗一遍，用0.5%碘伏消毒3遍，用地塞米松棉球避开置管中心点擦拭2遍，每次擦拭后间歇>2 min，待充分干燥后，用泡沫敷料美皮康（超薄型）（Mepilex Lite10×10cm，Mlnlycke 批号：16497320）无菌粘贴（适当裁剪美皮康敷料大小约5 cm×5 cm），并用薄膜敷料IV3000无张力粘贴在美皮康外面并贴紧皮肤。视患者瘙痒情况换药，常规每5 d换药1次。等皮疹消退后，改0级方案2处理。

④3级：用组装包，内含生理盐水、0.5%碘伏（点而康）、糠酸莫米乳膏（艾洛松）（国药准字H19991418，15 g/支，局部外用，1次/d）、莫匹罗星软膏（百多邦）（国药准字H10930064，10 g/支，局部外用，1次/d）。先用生理盐水棉球清洗2遍，再用0.5%碘伏消毒3遍，待充分干燥，用生理盐水避开置管中心点擦洗1遍，充分待干后，用糠酸莫米乳膏避开置管中心点2 cm涂薄薄一层。置管中心处涂莫匹罗星软膏预防感染。最后用纱布覆盖。24 h或48 h内视患者瘙痒情况换药，等皮疹消退，改0级方案2处理。

⑤4级：因4级皮肤多数已发皮肤表皮剥脱，且糜烂渗出明显。用组装包，内含：生理盐水、0.5%碘伏（点而康）、康复新液（国药准字Z15020805，外敷）、莫匹罗星软膏（百多邦）。先用生理盐水棉球清洗3遍后，再用康复新液，避开穿刺点2 cm进行湿洗3遍，每次擦拭后间歇>2 min，等待康复新充分与皮肤接触后，待充分干燥后，置管中心处用莫匹罗星软膏预防感染，最后纱布覆盖。每日换药观察，皮疹消退后，改0级方案2处理。

（3）资料的收集：入住该科留置PICC管道的患者，于入院时责任护士对患者的PICC情况进行评估，并实施接触性皮炎的分级登记，住院期间每天查房时护士长带领责任护士查房并评估PICC情况，责任护士每次维护严格按分级方案护理，将维护情况填写PICC维护本。

2 结果

该次研究共纳入留置PICC的肿瘤患者共296例，存在PICC接触性皮炎69例，其中1级45例（新入院已存在占42例，住院期间发生占3例），2级19例，3级4例，4级1例，分别占接触性皮炎的65.2%、27.5%、5.8%、1.4%。经对PICC接触性皮炎进行分级，采用不同级别皮炎对应不同的精细化护理后，其中1级患者2～5 d皮疹消退，2 级患者5～7 d皮疹消退，3级患者7～9 d皮疹消退，4级患者8～10 d皮疹消退，均无复发，亦未发现因换药导致的感染或脱管。

3 讨论

3.1 PICC接触性皮炎发生原因

引起变应性接触性皮炎的物质有很多。按照致敏物质的性质，分为动物性、植物性和化学性，以化学性最为重要。肿瘤患者PICC接触性皮炎的发生原因复杂，可能因长期使用消毒液及敷贴，或使用过程中不当撕脱，其周围皮肤敏感性增加，也可能因为长期使用各种药物，导致患者自身免疫变化，导致系统接触性皮炎发生。该研究PICC接触性皮炎的发生率23.3%，略高于郭素萍等研究皮炎发生率22.7%。其中皮炎入院时就已发生的占95.65%，表明绝大多数患者对离院后PICC维护仍不够重视，还可能与出院后患者PICC维护是否规范有关。

3.2 精细化护理PICC接触性皮炎的处理要点

PICC接触性皮炎在经过适当处理后皮损常能很快愈合。在肿瘤科日常护理工作中积极运用精细化管理，能够有效提升患者满意度，使护理质量的到持续改进。该研究通过对接触性皮炎分级，并根据分级结果，科学、规范地制定不同级别PICC接触性皮炎的精细化护理标准流程，并严格按流程规范化护理。在1级接触性皮炎的护理中不同于曹娟妹等使用聚维酮碘消毒液、地塞米松注射液加IV3000透明敷，每 2～3 d换药1次的方法。该研究采用无刺激的生理盐水和0.5%碘伏，用地塞米松棉球擦拭，并每日观察及询问患者瘙痒的主诉为依据，灵活选择换药时间，常规每5 d换药1次。既减少患者皮疹引起的不适，又减少了护士的工作量。在2级接触性皮炎的护理中不同于郭素萍等[8]单纯使用泡沫敷料美皮康，该研究同时使用了地塞米松注射液进行擦拭，皮疹消退时间为5～7 d，且患者主诉瘙痒感明显减轻，增加患者的舒适度。随着接触变应原持续存在和疾病的反复，3级、4级接触皮炎患者由于皮肤出现鲜红色或暗红色，伴水泡、水肿等改变，其护理要点包括：①去除可疑致敏物，避免局部刺激（如避免使用酒精、洗必泰等刺激性消毒剂，避免使用粘贴敷料等可疑致敏物），均使用纱布包扎。②系统治疗：局部选用糠酸莫米乳膏避开置管中心点薄薄涂抹均匀；置管中心均需预防性选用莫匹罗星软膏局部抗感染处理；如果经3 d处理后，瘙痒症状仍未改善，遵医嘱予抗过敏药口服处理。③出现表皮剥脱破损、糜烂时，依据康复新液抗炎、抗过敏、修复黏膜的药理作用。康复新液具有促进表皮生长因子表达从而修复黏膜的功能和全身及局部的抗炎作用。该研究的4级皮炎患者在使用康复新液的第5～6天，皮肤愈合后，继续使用至第9～10天皮肤恢复正常。运用精细化护理管理后，患者PICC带管的并发症发生率降低，临床护理质量得到了较大提高。精细化护理模式是以预防为主，重视细节控制，促进护理质量的提高。该研究运用精细化护理，更注重PICC接触性皮炎的预防，在皮肤正常阶段，每日观察。皮炎发生时，采取接触性皮炎分级护理，注重患者的瘙痒主诉，使患者舒适度提高。皮炎消退后，着重向患者宣教皮炎预防的要点，有效预防皮炎再次发生。在PICC护理中运用精细化护理，减少护士PICC维护的工作量，提高护理质量，促进患者PICC接触性皮炎愈合，使患者更满意。在该研究中无1例皮炎患者发生因皮疹导致的PICC感染。

3.3 PICC接觸性皮炎的预防

PICC接触性皮炎的患者，若进展成重度皮炎，易引发局部和全身感染，应引起医护人员及患者的重视。在各医疗单位要加强护士PICC维护的规范，并合理使用敷料，护理前要询问患者敷料过敏史，避免使用导致患者过敏的敷料。日常生活中，指导患者清淡饮食，不吃过多海鲜和油炸食物，多吃蔬菜、水果等富含维生素类的食物，保持饮食均衡。指导患者保持心情愉悦，适当锻炼身体，避免过度劳累。肿瘤患者因长期用药，易引起身体免疫的变化，护士应指导患者在用药期间多饮水，并每日自我观察置管处及其周围皮肤，发现有瘙痒及皮疹等症状，及时处理，尽量在PICC接触性皮炎发生的早期进行妥善处理，避免皮炎进展至重度，增加感染机率，增加患者的痛苦。

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（收稿日期：2018-05-09）