产程中羊水栓塞的早期识别与急救护理

吕婧 田瑞华 李秋云

[摘要] 目的 总结和探讨在自然分娩产程过程中发生羊水栓塞的早期识别和抢救配合的护理要点。方法 采用回顾性分析的方法对该院2014年1月—2017年12月收治的3例在自然分娩过程中发羊水栓塞病例的临床资料进行收集，观察归纳羊水栓塞的早期临床表现、总结抢救措施和护理干预的方法及效果。 结果 通过准确识别羊水栓塞的前驱症状、积极的抢救治疗、密切的护理配合，无一例孕产妇及新生儿死亡，母婴痊愈出院。 结论 熟练掌握急救流程可以大幅提高抢救成功率，对围生期高危患者提高预警意识、对发生羊水栓塞患者快速精准的识别诊断可以避免延误救治的时机，同样是抢救成功的关键。

[关键词] 羊水栓塞；早期识别；护理

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）08（a）-0139-03

Early Identification and Emergency Care of Amniotic Fluid Embolism During Labor Process

LYU Jing， TIAN Rui-hua， LI Qiu-yun

Beijing You'an Hospital， Capital Medical University， Beijing， 100069 China

[Abstract] Objective To summarize and discuss the nursing points of the early identification and salvage of amniotic fluid embolism during the natural delivery process. Methods The clinical data of amniotic fluid embolism cases during natural delivery were collected from 3 cases from January 2014 to December 2017 in the hospital by retrospective analysis. The early clinical manifestations of amniotic fluid embolism were summarized， rescue measures and nursing interventions were summarized. Results By accurately identifying the prodromal symptoms of amniotic fluid embolism， active rescue treatment， and close nursing care， no cases of maternal and neonatal death occurred， and the mother and child were cured and discharged. Conclusion Proficiency in the emergency procedure can significantly increase the success rate of rescue， raise the awareness of early warning for high-risk patients in the perinatal period， and quickly and accurately identify and diagnose patients with amniotic fluid embolism can avoid the delay of treatment， which is also the key to successful rescue.

[Key words] Amniotic fluid embolism； Early identification； Nursing

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指在分娩過程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC），肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症，其死亡率高达60%以上，是孕产妇死亡的主要原因之一[1]。羊水栓塞通常起病突然，预见性差，临床表现复杂，且病情进展急骤，给产科急救带来一定的困难。但是随着该病认识的不断增加，很多临床经验指出根据患者早期症状及时、准确的识别诊断是抢救羊水栓塞至关重要的环节，可以大幅提高救治的成功率。把该院2014年1月—2017年12月收治的3例发生在自然分娩过程中羊水栓塞的病例进行总结，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1

患者35岁，G2P0G31+4 W，胎膜早破，先兆早产，高龄初产，HBV携带收入院。入院后给予促胎肺成熟，抑制宫缩治疗。3 d后，患者宫缩逐渐增强，宫口扩张，临产。患者宫口开全后，胎心降至80～90次/min，主诉憋气，口唇青紫，血氧80%，P 92次/min，R 24次/min，BP 150/90 mmHg，立即给予吸氧，地塞米松20 mg入壶，做好新生儿抢救准备，启动抢救小组成员。宫口开全19 min后娩出一男活婴，轻度窒息，抢救成功。患者胎盘胎膜自然完整娩出后，宫缩欠佳，给予按摩子宫，宫缩剂促进宫缩治疗后仍有活动性出血，色暗红，无血块，监测BP 81/48 mmHg，血氧波动在67%～80%，凝血酶原时间：28.6 s，凝血酶原活动度：30%，纤维蛋白原含量：0.22g/L，行宫腔水囊填塞术，再次给予对症药品治疗，开放多条静脉，并行颈内静脉置管，输入血浆、红细胞悬液，纤维蛋白原。经过1.5 h抢救，患者产时产后累计出血1 050 mL，BP 85/65 mmHg，P 166次/min，血氧85%，出现叹气样呼吸、意识模糊、烦躁不安、立即送入手术室行次全子宫切除术。手术过程顺利，术毕转入ICU继续观察治疗。14 d后患者治愈出院。

1.2 病例2

患者27岁，G1P0G40W，HBV携带收入院。顺利分娩一女活婴，在产后1.5 h，患者主诉寒颤，监测生命体征平稳，阴道出血少量，遵医嘱观察5 min后患者寒颤症状缓解。于产房观察2 h后无异常送回病房。在回到病房的2 h里，患者宫缩逐渐欠佳，在积极的加强宫缩处理后，阴道仍有持续的阴道活动性出血伴血块，出血逐渐变为不凝血，血压由110/65 mmHg降至78/37 mmHg，心率波动在130～143次/min，急查PTA不凝集。随后送入产房以“羊水栓塞”流程进行抢救。经过7 h的抢救，患者生命体征平稳。患者6 d后痊愈出院。

1.3 病例3

患者35岁，G2P0G38+6W，胎膜早破，高龄初产，HBV携带收入院。次日晨起宫缩规律自然临产，后因继发宫缩乏力行催产素加强宫缩，下午宫口开全10 min后产妇突发寒颤、气促，口唇紫绀， P 101次/min，R 33次/min，BP 187/124 mmHg，血氧88%，立即考虑羊水栓塞，给予吸氧、停止缩宫素静点、给予地塞米松入壶，迅速侧切娩一男活婴，新生儿无窒息。胎儿娩出30 min胎盘未剥离，行手剥胎盘，阴道涌出大量活动性出血，持续按摩子宫，心电监护提示：P 120次/分，BP 70/50 mmHg，血氧64%，加大氧流量，开放多条静脉，再次给予地塞米松等抗羊水栓塞药物对症治疗，红细胞悬液、血浆、纤维蛋白原及白蛋白输入，抗生素预防感染。经过6 h抢救患者病情基本稳定转入ICU继续观察治疗，经过10 d后患者痊愈出院。

2 诊断标准

根据妇产科学教材提出的诊断标准[1]，主要是根据诱发因素、临床症状和体征。出现下列不能用其他原因解释的情况：①血压骤降或心脏骤停；②急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；③凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。有这些症状首先诊断为羊水栓塞。这3份病例分别具有典型的羊水栓塞、迟发型羊水栓塞和非典型的羊水栓塞的特点。

3 讨论

3.1 识别高危因素，提高预见性

目前认为羊水栓塞不容易进行有效的干预性预防，但是却可以识别其发生的高危因素、提高警惕、加强围产期的监护和管理。首先，发生羊水栓塞的高危因素包括：高龄初产、经产妇、宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等[2]。该院的3例羊水栓塞的病例中2例为胎膜早破合并高龄初产患者，其中有1例因继发宫缩乏力行催产素静点加强宫缩，均存在诱发因素。其次，还有研究认为羊水栓塞的程度不但与羊水进入血液循环的量和速度有关，更重要的是与羊水中含有形物，尤其是胎粪和粘液等有关[3]。Clark[4]通过动物实验发现：正常羊水进入实验动物血循环中并未观察到AFE 类似的临床症状，只有含大量胎粪的羊水注入动物体内才出现肺栓塞样病理改变。所以对于羊水三度粪染的产妇发生羊水栓塞的几率高于普通产妇，在待产过程中应给予高度重视。此外，有文獻[5]指出：40%羊水栓塞的患者有药物过敏史。对此类高危人群在入院时要仔细询问过敏史，也是提高预警意识的重要环节。

3.2 快速评估、准确识别

随着对羊水栓塞的了解，越来越多的临床证实：羊水栓塞的患者几乎100% 存在前驱症状，主要表现为：呼吸急促、憋气、发冷、头晕、心慌，恶心、呕吐、乏力、麻木、烦躁和针刺样感觉。胎心监护提示胎儿缺氧，常是诊断羊水栓塞的第一线索[6]。病例1中，患者主诉憋气并且胎心率减慢；病例2中，患者表现为寒颤；病例3的患者虽然只是在产后短暂的出现寒颤症状且很快缓解，但是也应该警示为羊水栓塞的前驱表现。此外，有文献[7]也同样指出：产妇在分娩过程中出现寒战时，应特别注意鉴别是否发生羊水栓塞，不要误以为是产妇冷，室温低或者是输液反应，不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗。这些症状都是帮助我们快速识别羊水栓塞的关键。

3.3 羊水栓塞的鉴别诊断

羊水栓塞的一些症状与其他疾病有相似之处。最常见的与AFE鉴别的疾病分为麻醉相关性因素、妊娠相关性疾病和其他疾病3类[8]。例如：麻醉并发症、麻醉后导致胃内容物的误吸、子宫破裂、宫缩乏力、胎盘早剥、子痫、空气栓塞、心肌梗死、急性过敏反应……等。因此，诊断羊水栓塞需要同上述疾病做出鉴别诊断后才能确立。Clark[4]认为，鉴别诊断对于羊水栓塞十分重要，目前存在羊水栓塞过度诊断的问题，羊水栓塞的发病率在 1：40 000左右是合理的。

3.4 团队协作，实施抢救

羊水栓塞病情复杂，需要多学科多科室的通力合作，故及时启动科室和医院的抢救小组成员，立即联系麻醉师、科主任、护士长等科室负责人主持抢救工作。开通绿色通道，保证抢救物品、药品、检验等及时到位。①充足的氧气供给可以改善重要器官的缺氧状况，故在这3个病例中，助产士首先给患者立即面罩给予4～6 L/min的氧气，并通知请麻醉师随时准备气管插管、呼吸器辅助通气。以保证血氧饱和度维持在90%以上[8]。②要建立多条静脉通路，保证抢救药品和血液制品的输入。在此基础上，最好保留一条静脉通路专门采集血标本，避免反复穿刺引起皮下瘀斑甚至形成血肿。如果有条件还可以建立动脉导管通路，以方便血气分析并监测动脉压。该3个病例均由麻醉医师迅速建立中心静脉置管，不仅可以快速补液治疗，还能监测中心静脉压，了解心脏负荷状况，指导抢救时液体的入量和液速。此外，尿量是反映肾脏灌流及全身血容量是否足够最敏感的指标，故应及时留置尿管。最后还要遵医嘱正确给药、准确记录抢救记录。

3.5 缩宫素的应用

很多理论指出羊水栓塞的发生与缩宫素的应用有关，提出要慎用缩宫素，但不是绝对不能使用。羊水栓塞和产后子宫收缩乏力均可以导致产后出血，若子宫收缩乏力伴大量出血可以使用宫缩剂[9]。

3.6 注重模拟练习、做好抢救物品的管理

在平时的工作中加强学习、提高对羊水栓塞的认识、制定羊水栓塞的抢救预案，进行必要的模拟演练，熟悉各种急救技术、仪器设备的使用和维护并使之处于良好的备用状态。除此之外，还备有羊水栓塞的抢救盒，内装羊水栓塞的全部抢救药品、急查试管等物品，并明确标注每种药品剂量和使用方法，并按抢救流程摆放，以备抢救时缩短找药时间，快速执行医嘱，准确用药。抢救物品定点放置，每班清点，严格交接班，及时补充抢救药品。做到“专病、专药、专流程、专人管理”。

羊水栓塞仍是目前产科最凶险的疾病之一，其发生率低，但是死亡率很高，是导致孕产妇死亡的重要原因。羊水栓塞占孕产妇死亡总数的5.4%，居死因顺位的第 4 位[2]。所以做好羊水栓塞的抢救工作是妇产科全体医护人员责无旁贷的任务。虽然在诊治羊水栓塞的过程中，已经积累了一些經验，但是仍然无法预测和预防羊水栓塞的发生。因此，不轻视任何产妇的主诉，加强围生期管理，尤其是高危孕产妇的监护，对羊水栓塞产妇早期及时、准确的诊断识别、快速的处理是抢救成功的关键。

[参考文献]

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：215-218.

[2] 左雄伟.羊水栓塞的早期诊断与治疗体会[J].医学信息，2015，28（12）：118.

[3] 钱君香.羊水栓塞的早期识别与紧急救护[J].医学信息，2013，26（4）：437.

[4] Clark SL.Amniotic fluid embolism[J].Obstet Gynecol，2014， 123（2 Pt 1）：337-348.

[5] 杨鉴 余艳红.羊水栓塞的诊断进展[J].中华妇产科杂志 2000，35（4）： 243-244.

[6] 连岩，王谢桐. 对羊水栓塞的再认识[J].中华产科急救电子杂志，2015，4（2）：71-76.

[7] 唐慧芳.羊水栓塞的临床分析和急救护理体会[J].医学美学美容，2014（4）：41.

[8] 彭巧珍，张卫社.羊水栓塞的诊断与治疗[J].中华产科急救电子杂志，2014，3（3）：214-217.

[9] 时春艳，丁秀萍，张梦莹，等.羊水栓塞的早期识别和团队流程化抢救[J].中华妇产科杂志，2016，51（5）：397-400.

（收稿日期：2018-05-09）