芬太尼与羟考酮两种诱导用药方式对非气管插管全麻宫腔镜手术中人流综合征发生率的影响

卿瑜娴 曹心玲 谷思汉

[摘要] 目的 探討芬太尼与羟考酮两种麻醉诱导用药方式对非气管插管全麻宫腔镜手术中人流综合征发生率的影响。方法 病例方便选取该院2016年12月—2017年12月的择期宫腔镜手术病例100例，随机分成A、B两组。A组（n=50）麻醉诱导方式：芬太尼1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg 单次静脉注射。B组（n=50）麻醉诱导方式：羟考酮0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg单次静脉注射。根据手术时间长短，静脉追加丙泊酚1mg /kg 作为麻醉维持。围麻醉期观察指标：人流综合发生例数。凡出现流涎、心率减慢者，视为人流综合征隐匿体征，麻醉苏醒期烦躁、小腹疼痛、恶心呕吐者，即确诊人流综合征。记录围麻醉期的人流综合征发生例数，一过性呼吸抑制发生例数。同时记录围麻醉期的麻醉前、麻醉后T1（1分） 、T2（10分）的HR、SPO2、MBP变化情况。结果 A组发生人流综合征3例（6%），B组未发生人流综合征病例，人流综合征发生率A组（3例，6%）明显高于B组（0例），差异有统计学意义（χ2=47.0000 ，P<0.01）。A组（麻醉前、麻醉后T1、麻醉后T2 MBP（87.3±5.2）、（85.6±7.3）、（87.8±5.8）mmHg，SPO2（98.2±1.2）%、（99.4±1.5）%、（99.3±1.4）%]B组（麻醉前、麻醉后T1、麻醉后T2 MBP（88.1±4.9）、（85.8±6.9）、（89.2±5.2）mmHg，SPO2 （99.1±1.3）%、（99.3±1.5）%、（99.1±1.4）%]，组间比较差异无统计学意义（t=0.255 0， 0.045 4， 0.401 2，P>0.05）。 结论 麻醉诱导用药方式是非气管插管全麻宫腔镜手术中人流综合征发生率的影响因素之一，羟考酮作为麻醉诱导用药可显著降低人流综合征发生率。

[关键词] 非气管插管；全麻；人流综合征；芬太尼；羟考酮

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）08（a）-0104-04

Effect of Fentanyl and Oxycodone on the Incidence of Abortion Syndrome in Hysteroscopic Surgery with Non-tracheal Intubation and General Anesthesia

QING Yu-xian， CAO Xin-ling， GU Si-han

Department of Anesthesiology， Changsha Reproductive Medicine Hospital， Changsha， Hunan Province， 410205 China

[Abstract] Objective To investigate the effects of fentanyl and oxycodone on the incidence of abortion syndrome in non-tracheal intubation with general anesthesia for hysteroscopic surgery. Methods Convenient select a total of 100 cases of elective hysteroscopic surgery from December 2016 to December 2017 in the hospital were randomly divided into A and B groups. In group A （n=50）， induction of anesthesia： fentanyl 1 μg/kg， propofol 2 mg/kg single intravenous injection. In group B （n=50） anesthesia induction method： oxycodone 0.1 mg/kg， propofol 2 mg/kg single intravenous injection. According to the length of operation， propofol 1 mg/kg was added intravenously as anesthesia. Peri-anesthetic observation index： the number of cases of comprehensive human flow. Those who had runny nose and slow heart rate were regarded as hidden signs of abortion syndrome， irritability during anesthesia， pain in the lower abdomen， and nausea and vomiting， that's， confirmed abortion syndrome. The number of cases of abortion syndrome around the anesthesia and the number of transient respiratory depression cases were recorded. At the same time， changes in HR， SPO2， and MBP of T1 （1 point） and T2 （10 points） before and after anesthesia were recorded. Results There were 3 cases （6%） of abortion syndrome in group A and no case of abortion syndrome in group B. The incidence of abortion syndrome in group A （3 cases， 6%） was significantly higher than that in group B （0 cases）. The difference was significant（χ2=47.0000， P<0.01）. Group A （before anesthesia， after anesthesia T1， T2 MBP after anesthesia （87.3±5.2）， （85.6±7.3）， （87.8±5.8）mmHg， SPO2 （98.2±1.2）%，（99.4±1.5）%，（99.3±1.4）%] Group B （before anesthesia， after anesthesia T1， after anesthesia T2 MBP （88.1±4.9），（85.8±6.9），（89.2±5.2）mmHg，SPO2（99.1±1.3）%，（99.3±1.5）%，（99.1±1.4）%]. There was no significant difference between groups（t=0.255 0， 0.045 4， 0.401 2（P>0.05）. Conclusion Anesthesia induction therapy is one of the factors affecting the incidence of abortion syndrome in non-tracheal intubation and general anesthesia hysteroscopic surgery. Oxycodone can significantly reduce the incidence of abortion syndrome as an induction drug for anesthesia.

[Key words] Non-tracheal intubation； General anesthesia； Abortion syndrome； Fentanyl； Oxycodone

芬太尼是目前复合丙泊酚应用于宫腔镜手术和无痛人流的最常用药物，可达到良好的镇痛效果，但其术中术后并发症较多，且对由于子宫收缩引起的内脏痛无明显优势。芬太尼虽可有效镇痛，但具有抑制呼吸及引起胸壁僵硬，影响通气等不良反应，在门诊短小手术麻醉中有一定的危险性。羟考酮是唯一一种μ、κ双受体激动剂，与芬太尼等其他阿片类μ受体镇痛药物相比，对内脏痛效果更佳[1]。由于非气管插管全麻宫腔镜手术围麻醉期发生人流综合征的首发临床体征隐匿，即心率减慢和流涎，文献亦报道极少。如果不能及早正确识别诊断和处理，极易发生误吸而危及患者麻醉安全。该研究方便选取该院2016年12月—2017年12月的择期宫腔镜手术病例100例，旨在比较芬太尼与羟考酮两种麻醉诱导用药方式对非气管插管全麻宫腔镜手术中人流综合征发生率的影响，寻求安全的麻醉诱导用药方式，以降低宫腔镜手术中的人流综合征发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象方便选取不孕症患者100例，体格发育健康，心理状态良好，心肺肝肾功能正常ASAⅠ或Ⅱ级。年龄23～42岁，体重48～65 kg。手术时间：10～30 min。疾病诊断：宫腔粘连、宫颈管息肉、稽留流产。择期宫腔镜手术名称：粘连分离术、息肉摘除术、清宫术。术前禁食8 h，禁饮6 h。均无麻醉前用药。围麻醉期常规鼻导管吸氧。术中膨宫液取用0.9%的生理盐水3 000 mL袋装，膨宫机采用沈大腔镜灌注泵，膨宫压力调节到120～130 mmHg。该研究所选病例经过该院伦理委员会批准，患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 麻醉诱导用药方式分组

择期宫腔镜手术病例100例，随机分成A、B两组。A组（n=50）麻醉诱导方式：芬太尼（国药准字H42022076，批号：1170613）1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg 单次静脉注射。B组（n=50）麻醉诱导方式：羥考酮（国药准字J20130142，批号：1161023）0.1 mg/kg[1]，丙泊酚（国药准字H20051842，批号：5A170821）2 mg/kg单次静脉注射。根据手术时间长短，静脉追加丙泊酚1 mg/kg 作为麻醉维持。

1.3 围麻醉期人流综合征（RAAS）的诊断标准[2]

①在人流过程中心率降至 60 次/min 以下，或心率下降超过 20次/min，并伴有恶心呕吐、心悸胸闷、头晕、面色苍白及出冷汗五项中有三项以上者。②术中血压降至 80/60 mmHg 以下，或收缩压下降 20 mmHg 以上且有三项全身反应者。凡出现流涎、心率减慢者，视为围麻醉期RAAS隐匿体征，麻醉苏醒期烦躁、小腹疼痛、恶心呕吐者，即确诊RAAS。

1.4 围麻醉期RAAS的处理

凡出现流涎、心率减慢者，立即给予阿托品（国药准字H12020382，批号：1610201）0.5 mg静脉注射，并将患者头部偏向一侧吸引分泌物，托起下颌角保证通气通畅。必要时面罩加压吸氧通气。对麻醉苏醒期烦躁、小腹疼痛、恶心呕吐者进行平卧输液、镇痛、止呕、对症处理。

1.5 围麻醉期观察指标

记录RAAS发生例数和一过性呼吸抑制发生例数。同时记录围麻醉期的麻醉前、麻醉后T1（1 min）、T2（10 min）的HR、SPO2、MBP变化情况。

1.6 统计方法

采用临床医师统计学助手V4.0，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B两组一般情况比较

A、B两组宫腔镜手术麻醉顺利完成，麻醉效果均能满足手术需要。两组患者的ASA分级、年龄、体重、手术时间、手术种类等差异无统计学意义（P>0.05），见表1，表2。

2.2 A、B两组围麻醉期的HR、SPO2、MBP的变化情况比较

A、B两组围麻醉期的HR、SPO2、MBP的（x±s）变化情况组间比较差异和组内麻醉前与麻醉后T1、T2比较差异无统计学意义（t=0.249 7，P>0.05），见表3。

HR： A组B组组间比较：麻醉前，t=0.230 2；麻醉后T1，t=0.411 9；麻醉后T2，t=0.286 0（P>0.05）。A组组内麻醉前与麻醉后T1比较：t=0.411 9（P>0.05）。MBP：A组B组组间比较：麻醉前，t=0.255 0； 麻醉后T1，t=0.045 4；麻醉后T2，t=0.401 2（P>0.05）。SPO2：A组B组组间比较：麻醉前，t=1.231 7；麻醉后T1，t=0.110 1；麻醉后T2，t=0.235 9（P>0.05）。

2.3 A、B两组围麻醉期的人流综合征发生例数、一过性呼吸抑制发生例数情况比较

A组发生RAAS发生率（3例，6%）明显高于B组（0例），差异有统计学意义（χ2=47.000 0，P<0.01）。3例患者除麻醉维持期表现流涎、心率减慢外，麻醉苏醒均出现烦躁、小腹疼痛、恶心呕吐。A组一过性呼吸抑制发生率（8例，16%）高于B组（1例，2%），但差异无统计学意义（χ2=0.800 0，P>0.05）。见表4。

3 讨论

宫腔镜手术的伤害性刺激虽仅限于宫颈扩张和宫内操作以及吸刮子宫壁产生疼痛，但由于支配子宫的内脏神经主要来自于T10-12、L1-2的交感神经等及S2-4的副交感神经组成的盆神经丛，易导致全身反应类似如人工流产综合征（RAAS），即心动过缓、血压下降、恶心呕吐、胸闷、面色苍白等表现。其诱发因素与宫腔镜手术操作中的疼痛刺激、膨宫液宫腔压力变化使宫颈受牵拉、扩张的刺激，引起迷走神经反射兴奋密切相关。人流综合征病例发生在非气管插管全麻宫腔镜手术围麻醉期，且早期先驱体征隐匿，即口角流涎和心率减慢及轻度血压下降，文献也极少有见报道。这种情况由于不是清醒条件下发生的典型临床表现，容易造成误判误诊。一旦口腔、会厌部分泌物发生误吸，极易造成患者通气功能障碍。因此需及时应用阿托品、头偏向一侧，托起下颌角面罩加压供氧通气等处理。

斯小芳等报道了5 532 例人工流产术患者近期并发症中RAAS发生率最高，占6.60%[3]。另有报道称丙泊酚与芬太尼联合阿托品在宫腔镜手术中麻醉效果研究的RAAS发生率为1.12%[4]。该研究丙泊酚2 mg/kg 复合芬太尼1 μg/kg诱导组中3例发生RAAS，其发生率为6%，这与文献资料报道的发生率相近。这可能与芬太尼镇痛作用机制和用药剂量偏小有关。而芬太尼剂量增大可能会有明显降低RAAS发生率，但呼吸抑制等其他不良反应则必然会增加。芬太尼是μ受体激动剂，对κ受体基本上无激动作用。宫腔镜手术的宫颈扩张和宫内操作以及吸刮子宫壁产生的疼痛绝大多数成份属于内脏痛的性质。因此，芬太尼对子宫收缩和宫颈管扩张引起的内脏痛无明显优势，即使增加芬太尼用药剂量也不能有效抑制内脏痛，相反只有增加其副反应的可能。这也可能是本组丙泊酚复合芬太尼诱导组发生RAAS综合征和一过性呼吸抑制的主要原因。羟考酮作为一种新型阿片类药物，是一种μ及κ受体激动剂，镇痛效能高，主要通过激动κ受体来发挥镇痛作用，尤其是对于内脏痛具有良好的抑制作用，由于其对μ受体的亲和力低，呼吸抑制的发生率也较低，麻醉诱导采用羟考酮0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/（kg·h）[5]。这也与该研究丙泊酚2 mg/kg复合羟考酮0.1 mg/kg组中的配伍剂量相同；因而在该研究丙泊酚复合羟考酮诱导组中无RAAS病例发生（0.00%）。证明了羟考酮的应用既显著增强了宫腔镜手术中的麻醉镇痛作用，也显著降低了该研究丙泊酚复合羟考酮诱导组中的RAAS发生率。另外，该研究的两组麻醉诱导用药配伍方法，对两组患者静脉注药后的平均动脉压、心率和血氧饱和度影响，与注药前比较，两组均稍有所下降，但均无统计学差异。

异丙酚是一种新型短效静脉麻醉药，具有起效快、作用时间短、恢复快等特点，有明显镇静镇痛作用[6]。临床研究表明，羟考酮能满足无痛人流的镇痛要求，不良反应少且轻，有效提高宫口松弛度，便于术者操作，对患者伤害刺激减轻，尤其用于宫腔镜手术或人流手术麻醉效果确切，有利于抑制迷走神经反射。羟考酮另一项研究将羟考酮与芬太尼用于无痛人流的效果进行对比，发现羟考酮较芬太尼可以更好地抑制术中的操作刺激和不良反射，血流动力学更稳定，术中体动减少，丙泊酚总量更少，苏醒时间短，术后头晕发生率低[8]。可见羟考酮在宫腔镜手术或无痛人工流产术中可达到与传统的芬太尼同等甚至更佳的镇痛效果，不增加或可减少术中、术后并发症，且对术后宫缩痛更有优势。羟考酮与其他常见阿片类镇痛药物的等效剂量比为，曲马多∶哌替啶∶吗啡∶羟考酮∶芬太尼∶舒芬太尼=100：100：10：10：0.1：0.01[7]。唐作垒[9]等提出将羟考酮与芬太尼同时复合应用于丙泊酚静脉麻醉的新方案，即在常规芬太尼复合丙泊酚麻醉前给予0.1 mg/kg的羟考酮注射液，结果较单纯芬太尼复合丙泊酚获得了更好的宫口松弛度和术后镇痛效果，且不良反应减低。也有研究[10]提示在丙泊酚配伍芬太尼行无痛人工流产术前30 min以小剂量的羟考酮（1 mg）行超前镇痛可获得良好效果，降低呼吸抑制的发生率。该研究资料也显示证明了在非气管插管全麻宫腔镜手术围麻醉期，丙泊酚伍用羟考酮0.1 mg/kg诱导组可足以满足宫腔镜手术产生镇痛作用，一过性呼吸抑制的发生率较少，且无RAAS发生。

综上所述，麻醉诱导用药不同可能是非气管插管全麻宫腔镜手术中RAAS发生率的影响因素之一。羟考酮可同时激动μ、κ受体，对内脏性疼痛的镇痛效果好，生物利用度高，不良反应少，同其他阿片受体镇痛药物相比，使其在宫腔镜手术麻醉方面显现出独特优势。丙泊酚伍用羟考酮0.1 mg/kg作为在非气管插管全麻宫腔镜手术的麻醉诱导用药可显著降低RAAS的发生率，同时也可明显降低围麻醉期一过性呼吸抑制的发生率，为宫腔镜手术术中、术后镇痛提供了新选择。

[参考文献]

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（收稿日期：2018-05-08）