80岁以上高龄下肢骨科手术应用外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉的效果分析

2018-12-07上官明化罗来凤

中外医疗 2018年22期

上官明化罗来凤

[摘要] 目的探討80岁以上高龄患者行下肢骨科手术应用外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉的效果。方法方便选取2016年7月—2017年12月期间在该院行下肢骨科手术且年龄在80岁以上的患者92例，按照麻醉方法不同，分为对照组（n=46）和观察组（n=46），对照组实施气管插管静脉麻醉，观察组应用外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉，观察两组患者血流动力学情况，记录患者的拔管时间、呼吸恢复时间以及彻底清醒时间，并于术前、术后3 d、术后7 d对两组患者的认知功能进行统计。结果观察组患者的拔管时间、呼吸恢复时间以及彻底清醒时间明显低于对照组[分别为（8.57±3.39）min vs （21.45±3.34）min，t=18.36 ，P<0.05；（8.12±2.05）min vs （19.17±2.34）min，t=24.09，P<0.05；（15.47±2.56）min vs （28.26±2.37）min， t= 24.87，P<0.05]；观察组患者血流动力学情况优于对照组[心率：（82.12±6.05）次/min vs （89.17±6.34）次/min， t=5.46 ，P<0.05；舒张压：（81.47±12.39）mmHg vs （115.45±11.34）mmHg， t=13.72，P<0.05；收缩压：（131.47±15.56）mmHg vs （165.26±15.37）mmHg， t=10.48 ，P<0.05]；术后3 d和7 d，观察组的认知功能评分都明显高于对照组[术后3 d：（25.57±2.39）分 vs （21.45±2.34）分， t=8.35 ，P<0.05；术后7 d：（26.07±2.06）分 vs （24.26±1.37）分， t=4.96 ，P<0.05]；两个组别患者不良反应发生情况差异无统计学意义（P>0.05）。结论80岁以上高龄患者下肢行骨科手术时应用外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉，能够保持患者的血流动力学稳定，减小对心血管的影响和认知功能的影响，值得推广。

[关键词] 下肢骨科手术；外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉；高龄患者

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）08（a）-0043-04

An Analysis of the Effect of Peripheral Nerve Block Combined with Venous Fast Channel Anesthesia in Older 80-year-old Orthopedic Surgery

SHANGGUAN Ming-hua， LUO Lai-feng

Department of Anesthesiology， Fifth Clinical College， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Sanming Second Hospital， Yong'an， Fujian Province， 366000 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of lower limb orthopedic surgery on elderly patients over 80 years of age using peripheral nerve block combined with venous fast channel anesthesia. Methods From July 2016 to December 2017， 92 patients with orthopedic surgery in the lower limbs of the hospital aged 80 and over were convenient divided into control group（n=46） and observation group （n=46） according to different anesthetic methods. The control group was subjected to tracheal intubation and intravenous anesthesia. The observation group was treated with peripheral nerve block combined with venous fast channel anesthesia. The hemodynamics of the two groups were observed. The patient's extubation time， respiratory recovery time， and complete awake time were recorded， and preoperative， postoperative 3 days， 7 days postoperatively， the cognitive function of the two groups of patients were counted. Results The time of extubation， respiration recovery， and total awake time were significantly lower in the observation group than in the control group [（8.57±3.39）min vs （21.45±3.34）min， t=18.36， P<0.05；（8.12±2.05）min vs （19.17±2.34）min，t=24.09， P<0.05；（15.47±2.56）min vs （28.26±2.37）min， t=24.87， P<0.05]； Hemodynamics of the observation group were better than that of the control group [heart rate：（82.12±6.05）times/min vs （89.17±6.34）times/min， t=5.46， P<0.05； diastolic blood pressure：（81.47±12.39）mmHg vs （115.45±11.34）mmHg， t=13.72， P<0.05； systolic blood pressure：（131.47±15.56）mmHg vs （165.26±15.37）mmHg， t=10.48， P<0.05]； The cognitive function scores of the observation group were significantly higher than those of the control group on the 3rd and 7th days after operation [3 days after operation：（25.57±2.39）points vs （21.75±2.34）points，t=8.35， P<0.05； 7 days postoperatively：（26.07±2.06）points vs （24.26±1.37）pointst=4.96， P<0.05]； there was no significant difference in adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion The use of peripheral nerve block combined with venous fast channel anesthesia in the lower limbs of elderly patients over 80 years of age can maintain the hemodynamic stability， reduce the impact on cardiovascular and cognitive function， and is worthy of promotion.

[Key words] Lower limb orthopedic surgery； Peripheral nerve block combined with venous fast channel anesthesia； Elderly patients

下肢骨折属于骨科常见病，患者以老年人居多[1]，临床上多采用手术的方式对其进行治疗。随着人口老龄化，我国80岁以上的老人越来越多，器官储备功能下降、机体免疫能力减弱及对手术的疼痛反应明显是这一部分人群的显著特征[2]，同时老年患者对麻醉打击的应激反应强烈，容易造成术后认知障碍[3]，因而手术前合理的麻醉尤为重要。该文主要研究2016年7月—2017年12月期间外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉对80岁以上老人行下肢骨科手术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院行下肢骨科手术的80岁以上高龄患者92例作为该次研究的对象，该组研究获得医院伦理委员会批准。在取得患者及家属同意的情况下，将其分为对照组（46例）和观察组（46例），对照组男22例，女24例，年龄80～92岁，平均（85.14±1.75）岁，体重45～52 kg，平均（47.15±1.65）kg，手术麻醉方式为气管插管静脉麻醉，其中股骨干骨折患者11例，股骨粗隆骨骨折12例，股骨头置换患者7例，人工膝关节置换16例；观察组男23例，女23例，年龄81～94岁，平均（86.14±1.86）岁，体重46～55kg，平均（49.17±1.89）kg，手术麻醉方式外周神經阻滞联合静脉快通道麻醉，其中股骨干骨折患者13例，股骨粗隆骨骨折10例，股骨头置换患者10例，人工膝关节置换13例。患者中无严重心肺疾病患者，无中枢神经系统障碍、呼吸系统疾病、听力障碍或无法交流及精神病患者，两组患者的性别、年龄、体重和术前诊断等基本资料差异无统计学意义（P>0.05），两组之间具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用气管插管静脉麻醉，具体操作如下：将咪达唑伦（国药准字H19990027，5 mg）0.02～0.04 mg/kg+依托咪酯（国药准字H20020511，10 mL：20 mg）0.2～0.4 mg/kg+维库溴铵（国药准字20067267，4 mg）0.07～0.15 mg/kg+芬太尼（国药准字号H42022076，20 mL：0.1 mg）3～5 μg/kg气管插管后接上呼吸机。手术过程中加以微泵注射瑞芬太尼+丙泊酚维持麻醉。手术完成肌肉缝合后结束麻醉，待患者潮气量>350 mL，呼吸正常后令患者睁眼，并抬头4 s后拔出气管。

1.2.2 观察组手术应用外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉，给予咪唑安定（国药准字号 H41020631，2 mL：10 mg） 0.02 mg/kg +依托咪酯0.2～0.4 mg/kg+芬太尼0.02 mg/kg+维库溴铵2 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管成功后实施外周神经阻滞，药物为：0.9%氯化钠溶液20 mL+2%利多卡因（国药准字H20043676，5 mL：0.1 g×5支） 10 mL+ 0.75%罗哌卡因（国药准字H20133178 ，10 mL：100 mg）20 mL。以腰四椎体向尾侧旁开4 cm为腰丛阻滞的穿刺点，患者有异物感时注入麻药，以髂后上脊与股骨大转子连线做垂线，在骶裂骨和股骨大转子中点处为穿刺点进行坐骨神经阻滞，穿刺后患者有异物感时注入麻药。手术过程中以微泵维持全麻，方法及药物同对照组。

1.3 观察指标

①观察两组患者的术后的血流动力学情况；②观察两组患者术后恢复情况；③于手术前、手术后3 d和手术后7 d采用MMSE（简易精神状况检查）[4]量表对患者的认知功能进行评价，MMSE量表包含5个维度11个条目，最高分为30分，患者的分值高低与其认知功能成正比（即得分越高认知功能越高）；④观察两组患者的不良反应发生情况。

1.4 统计方法

应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察并统计两组患者术后的血流动力学情况

发现观察组的情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体情况见表1。

2.2 观察并比较两组患者的术后恢复情况

发现对照组患者的呼吸恢复时间、拔管时间和术后清醒时间明显长于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体统计情况见表2。

2.3 两组患者的认知功能评比

手术前，两组患者的MMSE量表得分差异无统计学意义，手术后3 d和手术后7 d，观察组的得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 比较两组患者术后的不良反应情况

观察组患者1例苏醒后躁动，2例呕吐，不良反应发生率为6.52%；对照组患者2例苏醒后恶心，2例苏醒拔管后需要口咽通气道，不良反应发生率为8.70%，两组患者的不良反应状况比较，差异无统计学意义（χ2=0.17，P>0.05）。

3 讨论

随着我国居民生活水平的不断提升，人口老龄化日益严重，行下肢骨科手术的患者也越来越多，尤其是80岁以上的老人。由于这部分患者多伴有基础性疾病，对手术的耐受性相对较差[5]，同时对麻药的应激反应和术后炎症反应都比较强烈，术后容易发生感染，而且患者的血流动力学情况在手术中会有较大的波动，增加了手术的风险，这就对术前麻醉方式提出了较高的要求。在我国的临床中，气管插管静脉全麻为常见的麻醉方式，该方式虽可达到快速麻醉的效果，苏醒的过程患者明显存在不适感，需在患者神志清醒且肌张力回复后方可进行拔管，同时麻药对术后认知能力的影响较大。

外周神经阻滞麻醉是一种新型的麻醉方式，其作用原理为在术前将麻药注射到外周神经附近，阻断神经冲动的传导，从而产生麻醉的效果[6]。该方式对患者的心肺功能影响较小，可保持患者血流动力学的稳定，适用于高龄患者。静脉快速通道麻醉以瑞芬太尼和丙泊酚为麻醉药物，丙泊酚注射后2 min左右即可到到峰值，单次注射药物可以维持8 min左右，持续输入该药物后半衰期小于25 min；瑞芬太尼注射后达到峰值时间为1.6 min，半衰期为3.7 min，两种药物组合后使用不仅能到到预期麻醉效果，且苏醒迅速、完全且无积蓄[7-8]。该次研究的观察组，从呼吸恢复时间、拔管时间和清醒时间方面分析，远低于对照组，证明外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉能够使患者及时的清醒拔管，从一定程度上提高了麻醉的安全性，这和赵会彬[9]研究结果一致。且患者一致反映，苏醒的过程明显存在不适感，影响了患者的情绪，从而在一定程度影响了术后康复。

气管插管静脉全麻，只能抑制下丘脑对大脑皮层的折射系统和大脑皮层边缘系统，不能阻断手术过程中的伤害性刺激的传导[10]，从而使得患者的交感神经—肾上腺髓质系统产生兴奋，增加儿茶酚胺的分泌。而外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉可以有效抑制神经元的兴奋，从而抑制儿茶酚胺分泌的增加，维持了患者的血流动力学稳定状况。该次研究过程中，观察组患者术后的心率仅为（82.12±6.05）次/min，而对照组达到了（89.17±6.34）次/min，观察组患者的舒张压（81.47±12.39）mmHg和收缩压（131.47±15.56）mmHg也明显的低于对照组患者的舒张压（115.45±11.34）mmHg和收缩压（165.26±15.37）mmHg，这与薛彩[11]的研究结果一致[观察组术后心率为（80.50±9.6）次/min，舒张压为（80.70±10.10）mmHg，收缩压为（132.70±15.600）mmHg；对照组术后心率为（88.40±10.80）次/min，舒张压为（110.80±8.50）mmHg，收缩压为（166.30±18.60）mmHg]，说明手术过程中实施外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉对患者的血流动力学影响较小。

该次研究发现，患者手术使用不同的麻醉方式，对其术后的认知功能存在较大的影响，主要是因为受不同麻药作用的影响，两组患者手术前的MMSE量表得分基本一致，显示手术前两组患者认知功能无明显差异，术后3 d，观察组得分为（25.57±2.39）分，而对照组只有（21.45±2.34）分，表明观察组患者此时的认知功能优越于对照组；术后第7天，观察组的MMSE量表达到（26.07±2.06）分，已经接近于术前的水平，说明麻药给其认知功能带来的影响已经接近消失，而对照组此时的得分为（24.26±1.37）分，与观察组存在较大差距，两组患者的得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），同时，对照组患者的术后7 d的得分也显著的低于术前的水平，也证明了麻药给其带来的影响尚未消除。

综上所述，80岁以上高龄下肢骨科手术应用外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉，可维持患者血流动力学稳定，对心血管影响和认知功能影响都较小，不良反应发生较少，应予以临床推广。

[参考文献]

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[3] 王志波，范英龙，王海.超高龄患者下肢骨科手术麻醉方法的选择与比较[J].浙江实用医学，2015，18（3）：162-164.

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[7] 范小华.101岁超高龄老人下肢手术的麻醉体会[J].大家健康，2014，8（20下旬版）：83.

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