腹腔镜直肠癌D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术的疗效分析

郑跃东

[摘要] 目的 对比研究手术和腹腔镜下直肠癌D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术，对患者性功能和排尿功能的影响及手术安全性。 方法 该研究方便选取2015年1月—2016年12月就诊于该院普外科直肠癌患者60例，全部患者接受腹腔镜直肠癌D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术治疗。观察患者手术相关指标、术后恢复、并发症及盆底自主神经情况。 结果 全部患者顺利完成手术治疗，术中淋巴结清扫（16.97±6.50）枚、術后并发症发生率28.3%、术后性功能障碍和排尿功能障碍未收到严重影响。 结论 腹腔镜下直肠癌D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术，在不增加术后并发症发生率，对性功能和排尿功能无损伤的情况下，患者术后恢复更快，微创优势明显，值得临床推广应用。

[关键词] 直肠癌；腹腔镜；D3根治术；盆腔自主神经；临床疗效

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）08（a）-0040-03

Laparoscopic D3 Lymph Node Dissection Combined with Pelvic Autonomic Nerve Preservation

ZHENG Yue-dong

Department of Surgery， Jiexi County People's Hospital， Jieyang， Guangdong Province， 515400 China

[Abstract] Objective To compare the effect of surgical and laparoscopic D3 lymph node dissection with basin autonomic nerve preservation on the patients' sexual function and urinary function and their safety. Methods This study included convenient selection 60 patients with rectal cancer from January 2015 to December 2016 in the hospital. All patients underwent conservative treatment of laparoscopic D3 lymph node dissection combined with a fund-reserved nerve preservation operation. Observe the patient's surgery-related， postoperative recovery， complications， and basin autonomic nerves. Results All patients successfully completed surgical treatment（16.97±6.50）pieces of intraoperative lymph node dissection， 28.3% of postoperative complications， and postoperative sexual dysfunction and urinary dysfunction were not severely affected. Conclusion Laparoscopic D3 lymph node dissection combined with basin-assisted nerve preservation surgery can achieve faster postoperative recovery and minimal invasive advantages without increasing the incidence of postoperative complications and without impaired sexual function and urinary function， which is worthy of clinical application.

[Key words] Rectal cancer； Laparoscopy； D3 radical resection； Pelvic autonomic nerve； Clinical efficacy

直肠癌是指发生在齿状线至直肠和乙状结肠交界处之间的恶性消化道肿瘤，在临床上较为常见且具有发病位置较深、解剖关系复杂、手术切除不彻底、术后较易复发的特点[1-2]。相关调查显示，目前我国直肠癌患者的中位数年龄约为45岁，且近年来出现年轻化趋势[3]。对于中下段的直肠癌，在手术过程中，需要对D3淋巴结进行有效清扫以提高患者的生存率[4]。但由于其位置与肛门括约肌接近，对盆腔内的自助神经会造成损伤。此外随着患者对术后生存质量和早期康复的需求，在有效保证手术质量的同时需要对患者盆底自主神经予以保留，以防损伤患者性功能和排尿功能[5]。该院自2015年1月起，采用腹腔镜技术对中下段直肠癌患者行直肠癌D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术，方便选择2015年1月—2016年12月期间收治的60例直肠癌患者进行研究，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究共方便选取收治于该院普外科病房中下段直肠癌患者60例。该研究经该院医学理论委员会批准通过。其中男性患者38例，女性患者22例，患者年龄分布31～68岁。根据直肠癌TNM分期，T2患者17例， N3患者34例，M0患者9例；根据肿瘤位置、大小及侵犯组织，采用直肠前切除术（Dixon术式[6]）44例，腹部会阴联合直肠癌根治术（Miles术式[7]）16例。全部患者择期行直肠癌D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术。该研究患者一般情况，详见表1。

1.2 研究对象的纳入与排除标准

该研究纳入标准包括[8]：①患者经直肠镜活检确诊为直肠中下段直肠癌；②患者无排尿功能障碍或性功能障碍病史；③患者为首次接受直肠癌相关治疗；④患者同期未合并其他肿瘤疾病，无放疗或化疗病史；⑤排除远端转移无手术价值及不能耐受手术患者；⑥对患者及家属进行全面告知，并签署知情同意书。

1.3 治疗方案

患者全麻下取截石位，臀部稍高于头部并向右侧倾斜约15°。脐上方0.5 cm处用尖刀造1.0 cm观察孔，穿刺成功后使用氮气建立气腹，压力保持在12～14 mmHg。置入腹腔镜后进行腹腔内全面探查，观察肿瘤局部侵袭和腹腔内转移情况。在麦氏点与反麦氏点分别置入10 mm和5 mm Trocar，在左右锁骨中线脐下1横指处分别置入10 mm和5 mm Trocar。根据TME指南在腹腔镜下进行肿瘤和肠道系膜切除。术中清扫淋巴结主要包括肠系膜下动脉根部淋巴结、直肠上动脉周围淋巴结、腹主动脉及下腔静脉周围淋巴结、髂血管周围淋巴结、闭孔淋巴结及直肠中动脉周围淋巴结。在手术过程中，游离侧韧带时应避免对盆底自助神经发出的膀胱支和性腺支。

1.4 观察指标

记录患者的术中情况包括手术时间和淋巴结清扫数量；记录术后康复时间包括术后排气、下床活动和出院时长；记录患者手术切口感染、肺部感染、吻合口出血和瘘等并发症的发生率。术后随访3个月，评价男性患者性功能[9]：勃起功能正常，性生活无影响为0级；勃起功能正常但持久行差，射精能力下降为I级；阳痿为II级。同时评价排尿功能[10]：患者可自主排尿，残余尿量<50 mL为0级；排尿时间延常，但残余尿量<100 mL为I级；残余尿量>100 mL或需要留置导尿为为Ⅱ级。

2 结果

所有患者手术平均时间（2.98±0.97）h，淋巴结清扫平均（16.97±6.50）枚，排气时间（2.71±1.04）d，活动时间（3.64±1.68）d，住院时长（13.34±6.17）d。

该研究患者并发症包括切口感染3例，肺部感染4例，吻合口瘘6例以及吻合口出血4例，并发症发生总例数17例，占28.3%，性功能障碍0级患者36例（60.0%），I级患者18例（30.0%），II级患者6例（10.0%）；排尿功能障碍0级患者37例（61.7%），I级患者14例（23.3%），II级患者9例（15.0%）。见表2。

3 讨论

在该研究中，腹腔镜手术后，患者胃肠道功能恢复较快，早期下床活动时间较开腹组患者提前1～2 d。与相关研究相比[11]，可以说腹腔镜在不降增加手术疗效的同时，可以对促进患者早期康复，缩短住院时间，有效预防肺部感染具有良好的临床疗效。此外微创手术的还可以有效避免开腹手术造成的切口感染，对患者术后早期的生活质量具有良好的临床意义。在并发症方面，腹腔镜发生吻合口相关并发症较相关研究中，开腹手术的比例较多，可能跟术者操作经验及吻合设备差别有关。在林锡汉等人[12]的研究中提到，盆腔自主神经保留可有效避免患者性功能和排尿功能损伤。采用D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术治疗的患者术后性功能、排尿功能障碍患者仅占10%，明显低于单纯D3淋巴结清扫术患者的30%。因此该文对该院患者进行研究，由于女性患者的性功能评价难度较大，在该研究中仅选择了对男性患者性功能进行随访，发现仅有10.0%的患者出现了较为严重的性功能障碍，此外自主神经功能在术后1年内可以得到有效的缓解；在排尿功能方面，有15.0%的患者出现排尿功能障碍。以上研究结果表明，腹腔镜下直肠癌D3淋巴结清扫联合盆底自主神经保留术，可以有效对患者的排尿功能和男性患者性功能进行良好的保护，不增加术后自助神经功能异常的发生率，对提高患者术后的生活质量有良好的临床疗效。与目前研究结果相符。此外在淋巴结清除率方面，腹腔镜与开放式手术无统计学差异，也说明两种手术方式对肿瘤的根治能力相同。

腹腔镜作为近年来医疗技术的发展热点，使普外科手术日趋微创化，在复杂的腹部肿瘤中也逐渐取得了良好的临床疗效。在该研究中，腹腔镜操作过较开腹手术具有一定的优势[13]：①腹腔镜的观察镜具有高清放大功能，在清扫淋巴结过程中较容易辨认病变组织，较开腹手术肉眼直视下清扫更加彻底而精细；②在手术过程中操作干灵活且小巧，操作过程中不会对肿瘤组织和健康肠道产生挤压或损伤；③腹腔镜视野的优势可以对盆底自主神经进行更清晰的辨认和仔细的操作，在保护神经损伤方面也具有较大优势[14]；最后，患者的早期康复速度较快，术后生活质量较高，临床满意度良好[15]。

综上所述，腹腔镜下直肠癌D3淋巴结清扫联合自主神经保留术，在手术疗效和术后并发症方面不劣与开腹手术，但在患者术后早期康复和生活质量方面优势限制。该术式不经可以有效对直肠癌可能发生转移的D3淋巴结进行有效清除，同时有效保护了盆底自主神经，患者术后康复速度和生活质量有明显改善，临床证实是安全性较高，可行性较高的微创手术方法，具有临床推广价值。

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（收稿日期：2018-05-04）