腹腔镜下胆总管探查取石术的手术配合

朱航

摘要 目的：探讨腹腔镜下胆总管探查取石术的手术配合要点。方法：收治腹腔镜下胆总管探查取石术患者15例。结果：15例患者均顺利完成手术，手术时间（145±35）min，出血量（85±30）mL。术后活动时间（48±8）h，术后住院（7±2）d，无术后并发症。结论：腹腔镜下胆总管探查取石术，只要严格掌握适应证，通过良好的手术配合及护理可缩短手术及住院时间，有效减少并发症发生，达到创伤小、恢复快、安全可靠的微创治疗效果。

关键词 腹腔镜;胆总管;探查;手术配合;护理

传统的开腹胆总管切开取石T管引流术，手术创伤大、术后恢复慢、住院时间长。而自1991年Phili D报告首例腹腔镜下胆总管探查取石术后，由于其既有传统胆总管切开取石直观方便的优点，又具有腹腔镜的微创优势，所以该技术得到快速发展[1]。我院结合腹腔镜下胆总管探查取石术的手术适应证，术前详细询问病史，完善各项检查，评估患者全身一般情况、胆道及结石的具体情况，选择有手术指征的胆石症患者15例，行腹腔镜下胆总管探查取石术，给予精心的手术配合和护理，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

2016年1月-2017年12月收治腹腔镜下胆总管探查取石术患者15例，男10例，女5例;年龄33～75岁。既往均无上腹部手术史，术前均经B超、CT、MRCP等检查确诊，胆囊结石合并胆总管结石者12例，单纯胆总管结石者3例，且胆总管扩张，直径10～25mm。

手术方法：患者均全麻插管，取头高脚低向左侧倾斜位。常规采用4孔，建立气腹压力12～14mmHg。解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，分别放置生物夹，电勾离断膽囊动脉，牵拉胆囊管，解剖暴露胆总管，经穿刺证实后用胆总管切开刀纵行切开胆总管前壁10～15mm。术中胆道镜经剑突下Trocar置入，通过取石网取尽结石，经胆道镜注入生理盐水冲洗胆道上下两端。选择相应型号的T管，以防术后胆道残余结石，经窦道再次取石。将T管修剪合适后从剑突下Trocar置入，将T管两短臂置入胆总管内，用4-0可吸收线全层缝合胆总管前壁，将T管长臂经右肋缘下 Trocar引出，向T管注水40～50mL，观察胆总管缝合处有无渗漏。切除游离的胆囊，自剑突下切口取出，腹腔引流管自右腋前线肋缘切口引出。解除气腹，关闭切口。

手术护理：（1）术前准备：①心理护理：术前1d巡回护士到病房访视患者，与患者沟通手术目的、方式，讲解与开腹胆总管切开取石的区别，强调腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优点。让患者做好充足的心理与生理准备，这是手术顺利进行的重要因素[2]。阅读病历，了解患者病情及手术难度，与手术医生沟通是否存在中转开腹的可能，做好充分准备。②肠道及皮肤准备：交代患者术前禁食禁饮12h，术前1晚清洁灌肠。检查患者腹部皮肤情况，脐部是腹腔镜手术的重要切口，嘱其彻底清洁。（2）术中巡回配合：①仪器设备准备：术前检查气腹机、二氧化碳气压、冷光源、监视器，确保性能良好，把腹腔镜监视系统、胆道镜显示器及高频电刀放置于患者右侧，术者站于患者左侧，电刀脚踏放于术者位置。②体温护理：患者人室前，调节手术间室温22～25℃，湿度50%～60%。在手术床上放置减压体位垫和保温毯，将保温毯加热至36～37℃，维持患者体温正常。术中准备加温的静脉液体及冲洗盐水。注意保暖，预防术中低体温[3]。③麻醉配合：患者人室后，根据手术安全核查单认真核对患者信息，开放静脉于左上肢，左上肢不可过度外展，防止牵拉损伤臂从神经，将右手包裹于身体侧，以方便手术操作[4]。协助麻醉医生实施全麻插管，留置尿管并妥善固定。④体位护理：患者取平卧位，在镜子进入腹腔后，首先降低手术床，再调整至头高脚低位（15°～30°）并向左侧稍倾斜，增加手术野的暴露。并根据手术需要及时调整手术床。保证手术顺利进行[5]。⑤气腹护理：根据患者年龄、体重、身体素质设置好气腹压力12～14mmHg，进气量开始为1L/min，确认在腹腔后调至2.5～3.5L/min。充气时要先慢后快，密切观察患者生命体征变化。（3）术中洗手配合：①洗手护士提前20min洗手上台，整理器械台及腔镜器械，熟悉腔镜器械的名称及用途，检查器械性能及完整性，包括清洁度、装卸性、功能性3个方面[6]。在使用及清洗过程中，注意细小物件的保管，以免丢失或遗漏于腹腔，及时检查，以保证手术的顺利进行。②洗手护士熟悉手术步骤和胆囊三角的解剖特点，器械摆放有序，轻拿轻放。术中注意胆总管的保护，切开胆总管时准备胆总管切开刀，电凝胆总管前壁血管，提醒掌握通电量及时间，还有胆总管的全层缝合不要太多，避免术后胆总管狭窄[7]。③严格执行无菌技术操作，取胆囊和结石时准备自制标本袋，避免胆汁污染腹腔和结石残留在腹腔内[8]。更换器械时主动把器械放入Trocar人口，减少手术医生镜下操作难度，提高手术配合质量，缩短手术时间，降低患者手术风险。（4）术后护理：①手术结束为患者加压捆绑腹带，粘贴各管道标识名称。查看负极板处、骨骼突出处皮肤情况，待患者清醒后拔管护送至病房。②转运患者时，保持静脉通畅，防止滑脱、阻塞、渗漏，妥善固定T管、腹腔引流管、尿管，避免扭曲、折叠、受压，观察引流袋的量、颜色及性质。③到病房后给予患者持续低流量吸氧4～6h，心电监护生命体征变化，交代家属为患者翻身时注意保持各管道的通畅，防止引流管扭曲、脱出，引流袋位置不能高于引流管平面，防止污染和堵塞。术后第2天早期下床活动，开始进流食。胆道残留结石，术后4～8周经T管窦道取尽结石。

结果

本组15例患者均在LC同时行腹腔镜下胆总管探查取石、T管引流术，均顺利完成，术中无1例中转开腹。手术时间（145±35）min，出血量（85±30）mL。术后活动时间（48±8）h，术后住院（7±2）d带T管出院。术后4～8周常规T管造影，无异常者夹管后拔出，无一例发生胆漏、胆道狭窄、出血、腹腔感染等并发症。

讨论

在临床护理中，术前充分准备，术中准确配合，术后精心护理是手术得以高效、优质完成的重要保证。加强术前宣教与访视，加强医护患三方的交流沟通，建立良好的关系，使患者以最佳的身心状态接受手术。手术室护士熟练掌握仪器设备的使用方法，严格执行操作规程，在熟悉各种专科手术步骤的同时，还要熟悉各专科手术医生的手术习惯，提前备齐手术物品。护士要遵循术前充分准备、术中从容配合、术后总结经验的服务理念。不断总结手术配合经验，制定有效的护理计划和手术配合方案，做到心中有数，保证准确有效的配合。通过细致、精心、良好的手术配合及护理，能减少并发症的发生，缩短手术及住院时间，达到安全、微创的治疗效果，值得临床推广。

参考文献

[1]周晓初，熊沛，付江华，等，腹腔镜与开腹胆总管切开取石的前瞻性临床对比研究[J].中华微创外科杂志，2002，2（6）：390-391.

[2]陈大伟.Meta分析方法系统性分析腹腔镜疝修补的选择-TEP与TAPP[J].中华疝和腹壁外科杂志：（电子版），2013，7（4）：79-80.

[3]赵清侠，马蓓，李婷.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术的护理配合体会[J].腹腔镜外科杂志，2014，19（6）：432-436.

[4]李芳宁，卢红彦.腹腔镜联合胆道镜下行胆总管探查取石术的手术配合[J].现代诊断与治疗，2013，24（1）：239-240.

[5]林素英，陈学敏.腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查Ⅰ期缝合手术配合[J].全科护理，2011，9（5）：1275-1276.

[6]冯彩娣，吴爱芬，张芳燕.腹腔镜下全子宫切除术的手术配合体会[J].现代中西医结合杂志，2010，2（18）：149-150.

[7]冯志刚，田力，杨雨民.腹腔镜胆总管探查I期缝合术临床探讨[J].现代中西医结合杂志，2012，21（7）：710-711.

[8]李姣，1例腹腔镜下胆囊切除联合胆道镜行胆总管探查手术护理配合[J].当代护士，2017，2（10）：162-163.