从“以证统病”治疗老年共病合并消化不良论共病管理

郑晓梅

摘要 老年共病合并功能性消化不良是临床常见问题，如何实现共病管理是老年医学的热门议题。以证统病，用中医的证候包括1种或几种西医的病名，既可以实现多病种共同治理，减少多重用药，又符合社会经济学效益。

关键词 以证统病;共病管理;老年共病;功能性消化不良

以证统病，是遵循中医理论，以证为中心，将各种病归纳在证之下，研究证的发生、发展及治疗，并探讨证与病的诊断和疗效关系[1]。近年来老年共病管理强调了对老年患者进行老年综合评估，多学科团队参与[2]，进行个体化干预，包括强调中医师的全程参与。如果仍然关注各种病的集合而忽略整体，会导致患者长期服用大量药物，不仅很难起到良好的治疗效果，而且各种药物之间相互作用会一定程度上增加药物不良反应的发生率和严重程度，对患者的疾病治疗和身体健康产生不利影响。本文就从“以证统病”治疗老年共病合并消化不良的中西医治疗进展作一简单回顾，以期为“以证统病”共病管理的有效性提供依据。

老年共病及老年共病管理

老年共病：2002年Batstra等人提出“老年共病（geriatric multimorbidity或geriatric comorbidity）”的概念，指≥2种慢性医疗状况共存于同一老年个体[3]。老年人各器官储备功能和代偿能力均随增龄明显减低，各器官通过不同层次、器官、系统之间的联系和整合而表现出复杂的网络状关系[4]。据统计，65～69岁老年人群中有32%的人患有≥3种的慢性病，80～84岁老年人群中这一比例则上升到52%，使老年人医疗问题变得更加复杂，死亡率、住院率升高，更易出现不良反应[5-7]。

老年共病管理：美国老年医学会首次提出了老年共病管理理念，强调了对老年患者进行综合评估，个体化建议[8]。不同共病状态的个体，疾病排列组合多样，个体差异性大。共病管理并不是多个专科疾病治疗的叠加，依照单病种指南制定的医疗方案，对于疾病本身而言可能是一个较好的方案，但是对于共病患者却未必是最好的选择。中医认为共病管理即中医综合调理，人是一个统一的整体，各种病相只是病本的外在表现，找准各个疾病所提示的基本病机是治疗的关键。

功能性消化不良

中西醫病机：功能性消化不良（FD）系指餐后饱胀不适、食欲不振、上腹痛等，症状源于胃十二指肠区域，并排除可能引起上述症状的器质性疾病[9]。到目前为止，所发现的FD的发病因素众多且复杂多变，一般多认为本病同胃肠动力障碍、内脏高敏感、幽门螺杆菌感染、精神心理因素及遗传等都密切相关[10]。FD中医病因病机大多为先天禀赋不足，饮食失常，外感六淫，损伤脾胃;情志失调，肝气郁滞，横逆犯胃;思虑犯脾，心火内扰等。其病位主要在胃肠，与心、肝、脾三脏密切相关。

中西医治疗：西医治疗比较单一，以保护胃黏膜和促进胃动力为主，为提高疗效，把根除Hp作为治疗FD不可或缺的环节，对伴随抑郁和焦虑情绪的患者施以心理干预，进行心理疏导，同时服用抗焦虑、抑郁药物[11]，但不良反应大，长时间的西药治疗会使患者产生耐药性从而得不到预期的效果。近年来中医采取辨证施治，赵鲁卿通过分析565例功能性消化不良患者的证候[12]，认为脾虚气滞、脾胃湿热、脾胃虚弱及寒热错杂为功能性消化不良的4种基本证候，吕林等提出健脾胃、顺胃气的疗法[13];占新辉提出了气郁与食郁是整个FD疾病过程中最需要注意的2个病理因素[14]，主张治疗时应从行气解郁、健胃消食2方面着手;沈玉堂运用疏肝健脾法[15]，周军峰等采用消食导滞法[16]，马春采用麦门冬汤[17]，徐寅使用胃舒汤治疗功能性消化不良均取得很好疗效[18]。

讨论

老年共病合并功能性消化不良发病率高，常见于多种基础疾病急性发作期或恢复期，表现为食欲缺乏、腹胀、厌食、失眠、乏力、情绪低落等，常见原因如下：多重用药导致的胃肠道不良反应;肺心病、冠心病等心衰导致胃肠道淤血，消化不良;各种感染，导致内毒素血症，胃肠麻痹;焦虑、抑郁、失眠，导致胃肠功能紊乱;卧床输液，活动量下降，胃肠蠕动减弱;医院环境与外界交流减少，压抑氛围引起负性情绪，思虑过度，睡眠障碍，食欲下降等。以上情况如果不及时纠正，进一步引起免疫力、抵抗力下降，会加重患者病情，导致疾病恢复的延误，增加经济负担。

病证结合理论盛行已久，通常以病统证为主，以证统病为辅，强调西医诊治疾病的主导性，西医着眼点在病，多诊断出一种疾病，意味着患者需要长期多服用至少一种药物。例如老年共病合并功能性消化不良，西医在治疗基础病同时，除加用助消化药及胃肠动力药物以外，睡眠障碍者加用镇静安神药物，焦虑抑郁者加用抗焦虑、抑郁药等，会出现多药同服。而中医“以证统病”，运用脏腑理论，“心火、肝木、脾土”“母病及子，子病及母”，将人看作一个统一的整体，天人合一，无论急性期还是缓解期，无论老年共病种类千差万别，均从证候角度入手，辨证施治。“见肝之病，当先实脾”“思虑犯脾，心脾血虚，虚阳内扰”，予对证选方用药。如以“疏肝健脾，滋阴潜阳，养心安神”为治则，共同实现功能性消化不良、睡眠障碍、焦虑等多病种共病管理，不仅疗效肯定，而且还可以减少多重用药给肠胃肝肾带来的不良反应，既符合老年综合评估及多学科团队干预的原则，又简单可行。

参考文献

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