类风湿关节炎患者Sharp评分影响因素的临床研究

滕玉竹 徐胜前 龚勋 童辉 王欣荣 纵何香 潘美娟

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性外周多关节炎为主要表现的慢性炎症性疾病，其关节损伤的基本病理改变为滑膜炎，骨与关节损伤是导致RA患者关节畸形、功能障碍甚至最终功能致残的主要原因。局部骨侵蚀和全身骨丢失是RA患者骨与关节损伤的两大表现形式，目前临床上反映RA患者局部骨侵蚀的最常用手段为双手X线摄片，但双手X线摄片仅仅根据有无关节间隙狭窄及骨侵蚀进行Ⅰ～Ⅳ期的简单分级[1]，而没有对关节间隙狭窄及骨侵蚀进行量化评判，因此存在一定缺陷，尤其在临床治疗中的疗效观察方面显示出明显不足。Sharp评分是针对双手X线片上关节间隙狭窄及骨侵蚀的量化指标，虽然Sharp评分能较好地反映RA患者骨与关节的损伤，但临床实践当中却观察到即便经过正规药物治疗，RA患者的关节畸形仍有逐渐加重的现象，因此探讨Sharp评分的影响因素，尤其是疾病活动性或药物治疗对双手X线Sharp评分的影响等，将有助于临床医师找到延缓RA患者骨与关节损伤的最佳方法。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2010年1月至2017年8月在本院住院的RA患者648例，诊断均符合2010年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟关于RA的分类标准。其中男118 例，女 530 例；年龄 17～87 岁，中位年龄 56（47～65）岁；病程 0.03～50 年，中位病程 7（2～13）年。

1.2 临床资料 记录RA患者的一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量和病程；记录RA患者的各项临床指标：包括28个关节的疾病活动度评分（28-joint disease activity score，DAS28）、ESR、C 反应蛋白（CRP）、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、抗环瓜氨酸多肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）；记录RA患者改变病情抗风湿药（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）包括生物制剂的使用情况等。

1.3 双手X线分期及Sharp评分标准[2]对所有RA患者进行双手X线摄片，并参照双手X线分期（Ⅰ～Ⅳ期）标准进行分期。同时由2位放射科医师采用盲法进行Sharp评分，对双手包括腕部的18个区域进行关节间隙狭窄评分，17个区域进行骨侵蚀评分。关节间隙狭窄评分范围0～4分，关节骨侵蚀评分范围0～5分。所有区域关节间隙狭窄总分0～144分，骨侵蚀总分为170分，Sharp评分的总分为0～314分。

1.4 分组情况 按照年龄分为≤30岁、31～50岁、51～70岁、＞70岁4组；按照病程分为≤1年、＞1～3年、＞3～5年、＞5～10年、＞10～15年、＞15～20年、＞20 年 7组；按照DAS28分为缓解或低滴度活动组（DAS28＜3.2分）、中度活动组（3.2分≤DAS28≤5.1分）、重度活动组（DAS28＞5.1分）3组。按治疗情况不同分为正规使用DMARDs或生物制剂超过6个月组、未正规使用DMARDs或生物制剂或使用不超过6个月组两组。RF＞14IU/ml为 RF阳性组，RF≤14IU/ml为 RF阴性组。抗CCP＞25IU/ml为抗CCP阳性组，抗CCP≤25IU/ml为抗CCP阴性组。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料呈非正态分布，以 M（P25～P75）表示，组间比较采用Wilcxon符号秩和检验或Kruskal-Wallis H秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用ROC曲线计算Sharp评分的截点值，采用多元线性回归和多元logistic回归分析影响RA患者Sharp评分的因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别、年龄和病程组患者Sharp评分比较 女性患者Sharp评分高于男性，差异有统计学意义（P＜0.01）；不同年龄组患者Sharp评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；不同病程组患者Sharp评分比较差异有统计学意义（P＜0.01），且随着病程延长，Sharp评分呈逐渐增高趋势，前3个不同病程组间Sharp评分中位数的增长值分别为4.5分/年和2.5分/年，当病程＞5～10年后，Sharp评分出现了快速的增长（ΔSharp评分达到8.6分/年），见表 1。

表1 不同性别、年龄和病程组患者Sharp评分比较

2.2 不同临床指标组患者Sharp评分比较 不同DAS28组患者Sharp评分比较差异有统计学意义（P＜0.01），随着DAS28增加，Sharp评分呈逐渐增高趋势。RF阳性组Sharp评分明显高于阴性组，差异有统计学意义（P＜0.01）；抗CCP阳性组Sharp评分明显高于阴性组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 2。

表2 不同临床指标组患者Sharp评分比较

2.3 不同药物治疗组患者Sharp评分比较 正规使用DMARDs或生物制剂超过6个月组（n=205）Sharp评分为41（9～92.5）分，未正规使用 DMARDs或生物制剂或使用不超过 6 个月组（n=443）Sharp 评分为 30（5～104）分，两组患者Sharp评分比较差异无统计学意义（Z=1.249，P＞0.05）。

2.4 多元线性回归分析影响RA患者Sharp评分的因素 以年龄、病程、RF、抗CCP、DAS28为自变量，以Sharp评分为应变量，多元线性回归分析显示：年龄与Sharp评分呈负相关（P＜0.01），病程和DAS28与Sharp评分均呈正相关（均P＜0.05），见表3。

表3 RA患者Sharp评分的多元线性回归

2.5 RA患者X线分期与Sharp评分的ROC曲线 以Sharp评分为检验变量，X线分期为状态变量（0为Ⅰ～Ⅱ期，1为Ⅲ～Ⅳ期）进行分析，结果显示：Sharp评分与X线分期的 AUC为 0.958，P＜0.01，当约登指数为0.781时为最大临界值，即Sharp评分截点值为20.5分，其灵敏度为0.86，特异度为0.93，见图1。

图1 RA患者X线分期与Sharp评分的ROC曲线

2.6 多元logistic回归分析影响RA患者Sharp评分的因素 以性别（1=男，2=女）、年龄、病程、RF、抗 CCP、DAS28、是否正规使用DMARD药物包括生物制剂（0=否，1=是）为自变量，以 Sharp评分（0=≤20.5分，1=＞20.5分）为应变量进行多元logistic回归分析，结果显示：性别（OR=1.842，95%CI：1.015～3.346，P＜0.05）、病程（OR=1.334，95%CI：1.265～1.406，P＜0.01）和 DAS28（OR=1.262，95%CI：1.058～1.505，P＜0.05）是 RA 患者Sharp评分的危险因素。

3 讨论

RA是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性全身性疾病，常导致关节损伤和残疾[3]。观察RA患者关节病变与结构损伤的主要依据是X线平片，Sharp评分在对RA患者关节间隙狭窄与骨侵蚀的量化评判上优于X线分期[4]。

虽然不同年龄组间RA患者Sharp评分比较差异有统计学意义，且多元线性回归分析显示Sharp评分与年龄呈负相关，但多元logistic回归分析结果并没有发现年龄与Sharp评分的相关性。Innala等[5]研究发现年龄≥58岁组RA患者的放射学进展大于年龄＜58岁组（P＜0.01），且高龄是放射学进展的危险因素，原因可能是≥58岁的RA患者没有接受正规的DMARDs和生物制剂治疗的比例更高，其结果还表明女性的放射学进展低于男性，但本研究显示女性RA患者Sharp评分高于男性。本研究还发现随着病程延长，Sharp评分有逐渐增高趋势，但病程在3年以内的RA患者的Sharp评分上升相对缓慢，病程每增加1年，Sharp评分进展的风险增加33.4%，与Terao等[6]的研究结果一致。因此需重视病程在3年以内的RA患者的早期治疗，因为此阶段RA患者骨与关节损伤的进展是相对缓慢的。

本研究发现不同DAS28组患者Sharp评分比较差异有统计学意义，且随着DAS28的增加，Sharp评分有逐渐增加的趋势。多元logistic回归分析结果显示DAS28每增加1分，Sharp评分进展的风险增加26.2%。国内外研究均证实高DAS28、长病程是RA患者关节破坏的潜在危险因素[7-10]。由此可见，DAS28确实为RA患者Sharp评分的危险因素，高疾病活动性的患者具有更严重的骨破坏，应积极控制RA患者的疾病活动性对其骨的破坏。有关RF和抗CCP与Sharp评分相关性的文献报道结果不尽相同。Terao等[6]、吴殿臣等[11]研究均提示RF阳性组与抗CCP阳性组Sharp评分进展更快，但Porto等[12]则未发现抗CCP阳性与阴性组间Sharp评分有明显差异。本研究发现RF阳性组和抗CCP阳性组患者Sharp评分均高于阴性组，但并没有证实RF和抗CCP为Sharp评分的危险因素，因此，确切的关系还有待进一步研究来证实。

DMARDs包括生物制剂药物具有改善和延缓病情的作用，但在有效的控制疾病活动的前提下，能否延缓或抑制放射学进展（Sharp评分）却是治疗的难点。Jansen等[14]的Meta分析证实：随着治疗时间的延长，不论使用何种DMARDs，Sharp评分均呈逐渐增长趋势，只是增长速率不同而已。Terao等[6]、朱琦等[13]的研究也得出相似的结论：使用DMARDs与RA患者Sharp评分均无相关性。本研究显示正规使用DMARDs或生物制剂超过6个月组和未正规使用DMARDs或生物制剂或使用不超过6个月组患者Sharp评分比较差异无统计学意义。由此可见，DMARDs包括生物制剂药物治疗并不能延缓或抑制RA患者骨与关节损伤的进程，这也从一方面解释了为何部分RA患者经过药物治疗后临床症状得到缓解，但关节结构的破坏却仍在加重；但本研究为横断面调查研究，DMARDs治疗时机不尽相同，病程的不同、正规DMARDs治疗疗程均可能是导致这一结果潜在的原因，国外有研究显示，除了高疾病活动性外，生物制剂的过早停用也与RA患者骨破坏进展有关[15]。因此前瞻性地观察正规DMARDs治疗（尤其是长疗程）对Sharp评分的影响将会更好地回答这一问题。

综上所述，女性、长病程和高DAS28均是RA患者双手Sharp评分的危险因素，但药物治疗的干预对Sharp评分影响很小。这提示广大临床医师在RA治疗中应特别关注女性RA患者，同时要尽早开始正规治疗，积极有效控制疾病活动度，力争最大限度地延缓RA患者骨与关节的损伤。