健康扶贫的治理困境与优化路径

杨 霞

（山西大学 政治与公共管理学院，太原 030006）

党的十九次全国人民代表大会报告明确提出，要按照“兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”[1]近几年来，国家高度重视民生政治的改善，进一步完善社会保障制度，为此提出了一系列政策，2016年6月21日，国家卫生计生委等15个部门联合发布《关于实施健康扶贫工程指导意见》，之后又提出“健康中国2030”规划，全面推进和落实健康扶贫工作。贫穷问题实际上是作为发展的问题而存在的，贫穷是发展的障碍。随着现代人生活水平的不断提高，患癌症等大型疾病的风险也呈上升趋势。山西省政府调研数据显示，山西省共有232万贫困人口，灾难性支出和因病致贫、因病返贫的发生率整体较高。而我国贫困人口整体基数大，医疗服务坏境差、保障水平低，呈现“一人生病全家倒”的生活状态，有时候甚至牵连代际家庭。因此，健康问题导致的贫困仍然是潜在影响实现现代化的风险，同时影响人们的生活质量。目前，我国因病致贫、因病返贫问题突出，因此，对贫困地区人口的健康保障以及卫生服务可及性等问题不容忽视。

一、“健康扶贫”的基本内涵

目前，我国对“健康扶贫”的基本内涵尚未形成统一的结论，大多数学者从健康扶贫的内容入手进行研究。冯莉钧认为，健康扶贫包括的含义有很多种，例如，建立健全的医疗保障机制、大幅度宣传健康意识和健康促进工作、树立以预防为主的疾病防控机制等[2]。学者李迎春对健康扶贫从不同角度进行了阐释，认为，健康扶贫要坚持以科学发展观为指导、以人为本，坚持以人的需求为出发点[3]。从扶贫手段的角度来看，要注重针对性和综合性；从机制的层面出发，既要注重物质资源和资金力量的注入，又要注重贫困人口工作能力的培养，从权利、机会、自主能力等方面予以支持；从宣传的层面来看，既要注重基本医疗卫生设施、医疗服务和医疗技术的提高，又要注重健康生活意识的培养与宣传，养成良好的生活习惯和生活方式，坚持健康的饮食等。坚持贫困人口的主体意识和能力的培养，变对贫困者的生存支持为发展支持。学者胡鞍钢、孟庆国主要从健康权利缺失的角度出发解释健康扶贫的含义，他们把健康看做一种健康权，每个人都公平享有这种权利。他们认为，“健康扶贫”是居民参与健康保障的机会丧失，获得基本医疗卫生服务的能力被剥夺[4]，由此导致健康水平低下，进一步导致居民收入减少、贫困的发生和加剧。

因此，根据学者们的研究可以归纳出，健康扶贫是把与健康有关的一切纳入到健康扶贫体系，着眼于制度层面和现实生活层面，从主观意识形态和自身能力培养出发来研究如何提高人民的健康生活水平，目的是减轻贫困人口由于疾病造成的就医费用负担，缩小地区间卫生资源配置和人群健康状况差异，从而减少或者解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题，实现贫困人口的基本医疗保障、基本公共卫生、基本医疗服务，公平地享受卫生计生扶贫政策。

二、“健康扶贫”治理体系的治理困境

（一）政府一手独揽大权

首先，横向层面权责交叉。健康扶贫属于国民大计，扶贫工作的开展必须由政府牵头，卫生部、人社部和民政部门作为健康扶贫政策的设计主体。但是，在政策制定的过程中各部门权责不清，尤其是在顶层设计层面。一方面，各部门都有制定宏观政策和监督的权力，就会出现政策制定的矛盾，形成交叉或者混乱；另一方面，部门与部门之间缺少必要的协商与沟通，造成政府内部存在着政策交叉，在具体的工作实施过程中会出现推卸责任、互相推诿，从而造成政策实施的不顺畅或者半途而废。

其次，纵向层面偏离初衷。上级指挥政府和地方执行政府共同构成了健康扶贫体系的治理机构，在健康治理的具体实践过程中，他们既是合作关系又是博弈关系。上级政府实行健康扶贫，治理的目标主要是从大局着手，目的是减少贫困人口患病的概率和经济负担，实现社会的稳定与谐发展；而下级政府则是争戴贫困县的帽子以获取上级政府的资金支持，应付性地完成上级政府下达的命令，属于交差式的完成任务。因此，在健康扶贫实践的过程中，地方政府乱用健康扶贫的资源，转变了扶贫的性质，偏离了健康扶贫预定政策的初衷。地方政府不是把健康扶贫的资金用到贫困群众身上，而是研究将上级政府所下发的资金如何最大化地使用出去，实现符合他们利益的帕累托最优。从某种意义上说，消极脱贫是地方政府的一种理性选择。

（二）商保公司智囊无处可施

政府与市场结合的目的是为了充分发挥各自优势、各尽其职，促进健康扶贫政策的高效率运作。然而，政府与市场合作的过程中仍然有一个非常突出的问题，即政府可以用有限的责任（社会基本医疗保险基金结余部分）来实现无限的健康风险转移（商业保险公司超额医疗费用的比例赔付，有些地区甚至设计了上不登顶的政策）。因此，在市场运作过程中商业保险机构始终是一种风险承担者的角色，尤其是如果商业保险机构缺乏对新环境的认知，按照原有的管理方式努力追求保费规模，则有可能在这个领域中陷入过度化竞争，必定会对其经营带来巨大隐患，甚至引发整个行业的经营风险，从而商保机构的专业运作模式无从发挥。

商业保险公司在政府手掌的控制下很难发挥自身优势，始终处于一种被动和消极的局面，有效参与市场竞争具有一定的困难。首先，商业保险公司是按照政府制定的标准进行投标，在这个过程中，政府不是选择最优最合适的商保公司，而是选择的设定具有垄断性，只会选择少数大的公司。其次，商保公司参与程度有限，商保公司只是政府的委托代理机构，商业保险公司参与经办业务的过程中处于怎样的地位，一直是争议的焦点；有些地区以商保的管理经验与能力不及社保机构为由，排斥商业保险机构的有效参与行为。最后，政府管理具有垄断性。政府集权管理，社会保险一定程度上具有运行的封闭性和垄断性等特征。政府实行以“官设、官管、官办、官督”为特点的“管办不分”的典型政府集权管理模式[5]。商业健康保险公司仅能在政府规定的框架范围内承办保险业务，缺乏利益的驱动、保障和补偿，限制了其自主性，违背了商业健康保险自主经营、自负盈亏的原则。

（三）公民缺乏健康素养

健康素养指形成健康的知识和理念，掌握健康生活的基本技能，养成健康生活方式与行为三个方面的内容，具体是指个人运用获取和理解的有关健康信息来维护和促进自身健康的一种能力。一方面，由于农村经济条件差，农民不重视自己的健康问题，没有树立积极健康的生活观念；另一方面，由于医疗领域信息不对称的特殊性，贫困地区人口缺乏健康信息资源获取的能力。遇到一些小病不去治疗，小病演变成大病；大病更是一拖再拖，逐渐演变成了一种灾难性支出。有一些病更是由于缺乏健康常识造成了死亡，比如，心梗要吃救心丸，家里若提前备好，病人就会有很大的存活几率。好多人在参加了基本医疗保险后，对如何报销、报销什么、报销比例等基本信息都不清楚，参保人员缺乏主动性，不去了解和关注政策，对于当地的医保基金结余情况和报销数额不清楚，而每年上缴的费用用途和去向又没有公布，大部分贫困人口对其采取一种漠视的态度。中国社会正处于转型时期，利益分化与冲突不断加剧，没有制度性的政治参与，又缺少顺畅的利益表达机制，那么就难以维护公民的利益。由于公民利益表达制度的滞后性、公众政治参与意识的淡薄、公民合理合法的利益诉求无法通过制度化的政治参与来得到满足，必然会出现非制度化的政治参与方式，从而激化政府与公民之间的矛盾，导致社会逐渐失序。

三、“健康扶贫”治理体系的优化路径

（一）政府积极配合

首先，各部门加强沟通。卫生部和扶贫办负责统筹和协调各部门的实施工作，制定具体的实施方案和考核办法，定期组织考核评估，全面落实各项医保政策，督促各级医疗机构规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。扶贫办和民政部门要严格审核医疗保障扶贫对象的资格，按照相关要求做好贫困人口医疗保障对象的身份认定、证件发放、信息录入等相关工作，及时提供有关的资料，方便快捷落实各项保障待遇、制定完善的医疗救助政策。人社部要加强资金监督管理，严控资金风险，定期分析资金使用情况，确保资金安全运行，落实基层医疗单位空岗补员及全科医生特岗计划等工作。

其次，明确政府与市场的边界。应坚持政府的宏观政策指导与市场运作优势机制相结合，调动和整合各方面的力量与资源，一方面积极争取财政资源的支持，另一方面尊重市场经济制度的优势，各尽所能，充分发挥各自的优势，构建社会医疗保险与商业健康保险相互配合、相互补充、共同发展的医疗保障模式。因此，要明确政府和市场各自的边界和责任，政府扮演好政策制定和宏观监督者的角色，针对全年性的大病医疗保险工作的内容开展年度考核，市场机制要充分发挥调节作用，通活的商业健康保险补充基本医疗保险。

（二）商保公司展现多元魅力

首先，商业保险公司可以保证基金运作安全。商业保险公司具有较强的基金管理能力和保值增值的功能，把基本医保与商业保险相结合，可以充分发挥保险公司专业化的服务、风险管控等优势，将社会保险基金由商业保险公司进行市场化运作，以提高基金保值增值效率，有效应对通货膨胀的风险。

其次，管办分离，提高管理效率。政府部门进行宏观管理，做好宏观政策的调控者角色，可以管政策的执行、管制度的设计、管标准的规划，但不参加具体经办业务和资金管理。管办分离的机制，一方面使得政府从繁杂的补偿结报业务中解脱出来，减轻政府工作压力，节约政府开支；另一方面有利于提高政府管理效率和增强市场多元魅力。

最后，实行联合办公。政府与商保公司在操作大病保险实践的具体事宜时，需要单独为经办机构开设自己的窗口，办公地点也要统一；运用网络数据平台，建立一站式服务窗口和结算平台，让参保人员清楚地明确自己的费用、报销情况，做到数据公开、效率公平；坚持信息的共享，打破各阶段的信息壁垒，提高信息共享服务水平，从而不断提高医疗服务的效率和水平。

（三）公民成就健康管理

大力宣传自我健康管理的重要性和大病带来风险的灾难性，大力进行健康生活方式的教育和宣传。一方面，要注重平时自我身心调理和养成健康良好的心态，注重缓解自身的工作压力和人际交往压力，优化自身的整体机能，把健康管理作为自己人生的一种目标，每个人都树立起健康管理的意识；另一方面，要按时进行健康科学的体检，提前进行疾病风险的预测和评估，减少和降低疾病引发的贫困。坚持预防为主，而不是当疾病发生之后再进行治疗，积极对影响健康状况的危险因素进行全面检测、评估 和干预。