皮罗氏序列征1例并文献复习

黄蓉 陆巧英 滕懿群

[摘要] 皮罗氏序列征（PRS）是以小颌畸形、舌后坠和气道梗阻为主要特征的疾病，伴或不伴腭裂。PRS常单独发生或合并其他综合征，目前病因及致病机制尚不明。小颌畸形、舌后坠导致的气道梗阻使患儿呼吸及进食困难，进而出现缺氧、窒息、睡眠呼吸障碍、胃食管反流、营养不良，严重者将导致生长发育迟缓甚至死亡。PRS的评估和治疗需要多学科合作。在采取治疗措施前要先评估患儿气道梗阻的部位及类型、喂养困难的产生原因等。目前对PRS的治疗方案尚无共识，主要治疗是保守治疗（改变体位、鼻咽通气管、鼻胃管等）和手术治疗（唇舌黏连、下颌骨牵引成骨、气管切开等）。一般经非手术的气道管理不能缓解者，则需要手术治疗。本文主要是通过临床病例结合相关文献资料学习总结皮罗氏序列征的诊治，提高对罕见疾病的认识，避免漏诊、误诊。

[关键词] 皮罗氏序列征；小颌畸形；气道梗阻；下颌骨牵引成骨术；腭裂

[中图分类号] R721 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）30-0142-03

[Abstract] Pierre Robin sequence（PRS） is a disease characterized by small jaw deformity， glossocoma and airway obstruction， with or without cleft palate. PRS often occurs alone or in combination with other syndromes， and the current etiology and pathogenesis are still unknown. Airway obstruction caused by small jaw deformity and glossocoma makes it difficult for children to breathe and eat， resulting in hypoxia， asphyxia， sleep-disordered breathing， gastroesophageal reflux， malnutrition. In severe cases， it will lead to growth retardation and even death. The evaluation and treatment of PRS requires multidisciplinary collaboration. Before taking the treatment measures， the location and type of airway obstruction and the causes of feeding difficulties should be evaluated. At present， there is no consensus on the treatment plan of PRS. The main treatments are conservative treatment（change of position， nasopharyngeal snorkel， nasogastric tube， etc.） and surgical treatment（lip and tongue adhesion， mandibular distraction osteogenesis， tracheotomy， etc.）. In general， the cases which can not be relieved by non-surgical airway management need surgery. This article mainly through the clinical case combined with relevant literature to summarize the diagnosis and treatment of Pierre Robin sequence， improve the understanding of rare diseases， and to avoid missed diagnosis， misdiagnosis.

[Key words] Pierre Robin sequence； Small jaw deformity； Airway obstruction； Mandibular distraction osteogenesis； Cleft palate

皮罗氏序列征（Pierre Robin sequence，PRS）是1923年法国医师Pierre Robin首先提出的[1]，是以一种先天性颅面骨畸形为特征的小颌畸形-舌后坠-呼吸困难综合征[1-2]。顾名思义，PRS被认为是一个序列，是由单个发育缺陷（主要是下颌骨发育不全）导致的一系列后续变异或临床表现。该疾病是主要引起上气道阻塞和喂养困难，常伴腭裂发生，以U型或V型腭裂多见[1-3]。据国外报道，其发病率约1/14000～1/8500[4-5]。该病以新生儿期发病较多见，但临床表现不一，病死率较高。现报道本院收治的1例PRS，并复习相关文献，探索本病的临床特点及诊治进展，从而提高临床医生对该疾病的认识。

1 临床资料

患儿，女，4 d。因“发现皮肤黄染3 d，氧饱和度低半天，抽搐1次”入院。患儿3 d前出现皮肤黄染，逐渐加重，遍及全身，遂至当地医院就诊，体检时经皮测胆红素19 mg/dL，氧飽和度60%左右，伴有气促，无明显呻吟，未予特殊处理转至我院。患儿系G2P2，足月顺产，出生体重3040 g，否认出生窒息抢救史。患儿父母体健，否认家族遗传病史。入院查体：T 39.2℃，P 178次/min，R 72次/min，SpO2 50%，哭声稍低，反应、吸吮欠佳，皮肤巩膜中度黄染，口周发绀，可见点头样呼吸及吸气性三凹征，前囟平，1.0 cm×1.0 cm，可见小下颌，腭裂，舌根后坠，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率178次/min，律齐，心音适中，未闻及明显杂音，腹软不胀，肝肋下1.0 cm，剑突下1.5 cm，脾肋下未及，未触及包块，肠鸣音正常，脐部干燥，无渗出，双下肢肌张力正常，觅食反射引出。入院后出现抽搐1次，表现为双眼凝视，下巴抖动，四肢抖动，约数十秒后自行缓解。

辅助检查：入院后血常规：WBC 12.94×109/L，L 23.5%，Hb 173 g/L，PLT 271×109/L，CRP 2.75 mg/L；PCT 0.147 ng/mL；TORCH：单疱病毒抗体IGG及巨细胞病毒抗体IGG阳性，余均阴性。新生儿ABO溶血病筛查阳性。血凝、生化、脑脊液常规生化、涂片、培养等未提示明显异常。咽拭子及血培养：阴性。小儿胸腹联合片：新生儿肺炎。腹部立位平片未见明显异常。腹部B超：肝胆胰脾未见异常。心超：动脉导管未闭，卵圆孔未闭，三尖瓣轻度返流，肺动脉高压。头颅CT未提示脑实质病变。

诊疗经过：入院诊断新生儿肺炎，新生儿高胆红素血症，新生儿ABO溶血病，先天性腭裂，上气道畸形梗阻，先天性心脏病（动脉导管未闭、肺动脉高压）、卵圆孔未闭。入院后予头孢他啶针、青霉素G钠针等抗感染，丙球抗免疫反应等对症治疗。第2天患儿吸吮时出现呼吸费力，俯卧位时无改善，改鼻胃管喂养，但患儿呼吸困难仍进行性加重，呼吸不规则伴呼吸暂停，球囊加压给氧后SpO2可上升至95%以上。期间患儿氧饱和度反复下降，予无创机械通气（模式DUOPAP）后患儿呼吸费力无好转，即改用有创机械通气（PC+PSV）辅助呼吸，气管插管中喉镜下可见患儿舌头短小、后缀，会厌未发育，血气分析提示呼吸性碱中毒，考虑过度通气，予下调参数后，患儿呼吸平稳。3 d后撤机，患儿气促又明显加重，呼吸费力，立即予以鼻咽通气管后气促缓解。由于本院无小兒外科，患儿病情好转后，家属要求携带鼻咽通气管出院。建议上级医院进一步诊治，后期随访患儿病情失访。

2 讨论

PRS是一组病因复杂、临床表现多变的先天性疾病，可单独发生，也可能合并其他遗传综合征[1，6-7]，如心血管畸形、耳部畸形、听力损害、关节骨骼疾病等。研究统计40多种综合征伴PRS，其中最常见的是Stickler综合征和22q11.2微缺失综合征[1]。目前PRS病因及发病机制尚不明确，多认为与颌骨的机械性压迫、宫内损伤、遗传因素、胚胎期暴露于致畸高危因素等[1-2，8]有关。Yang Y等[9]通过对两个非血缘关系的PRS家族进行基因检测，得到2个BMPR1B突变位点，这表明BMPR1B突变可能是PRS的一个病因。有研究表明可能与宫内巨细胞包涵体病毒感染有关[10]。Abadie V等[11]称脑干功能障碍也可能是其发病机制。除了典型的三联征外，多数PRS患儿都伴有不同程度的呼吸困难、喂养困难，容易合并其他并发症，如反复呼吸道感染、睡眠呼吸暂停、胃食道反流、营养不良及生长发育迟缓等。

PRS患儿治疗的关键为解决呼吸道梗阻和喂养困难。Smith MC等[12]研究表明：喂养困难和呼吸困难存在相关性，由于下颌骨发育不全，舌大（相对口腔）向后下垂妨碍了有效吮吸，导致患儿吞咽障碍，进而导致喂养困难，易呛咳、进食后呕吐、反流甚至误吸致死[2]。一般长期慢性呼吸困难，可导致缺氧、窒息、呼吸衰竭、脑损伤、肺动脉高压、肺心病，甚至死亡[13]。因此，PRS治疗的首要任务是解决气道问题。其中，评估患儿气道梗阻的类型、部位和梗阻的严重程度及喂养情况，是确定治疗方案的关键。PRS患者的初步评估应包括睡眠研究PSG、颅面部骨骼CT、MRI、内镜气道评估等。

该病需要多学科综合治疗，尚无特效治疗手段及共识。目前主要的治疗方法如下。

非手术治疗（对症支持治疗）：有研究报道[2，8，14-15]大部分患者通过采取俯卧位或侧卧位避免舌后坠，进而解决气道梗阻的问题。如果采用改变体位的方法不能够解决气道梗阻和喂养的问题，放置鼻咽通气管和鼻胃管等人工气道可以作为一种临时措施。如需要额外呼吸支持的婴儿，可能需要持续正压通气（CPAP）[16]。如经过非手术的气道管理不能缓解者，则需要手术治疗。

手术治疗：主要有唇舌黏连（TLA）、下颌骨牵引成骨（MDO）、气管造口术及气管切开等[8，17-19]。PRS的最佳气道管理仍然是一个有争议的话题。Almajed等[18]通过回顾性分析研究发现MDO可能比TLA更有效地缓解气道阻塞，与国外其他研究报道一致[6]。对于何时行MDO最有益，目前尚无统一定论。沈卫民等[20]认为在新生儿期应用牵张成骨技术治疗Pierre Robin序列征是是安全可行的。国外亦有研究认为新生儿下颌骨牵张成骨是一种有效的治疗方案，可以安全地缓解小颌畸形引起的上气道梗阻[21]。如出现以下3种情况的新生儿均要接受气管造口术[6]：（1）中枢性呼吸暂停；（2）严重反流；（3）其他气道病变。

该患儿胸片结果排除原发性肺部疾病，头颅CT无明显异常，临床观察患儿无肌肉萎缩、肌力及肌张力改变，电解质、血糖、血氨无异常，无代谢性酸中毒等表现，故神经肌肉、代谢性疾病可能性小。目前结合病史有小下颌、舌后坠、腭裂3个主要畸形，并且有吸气性呼吸困难、喂养困难，心超提示先天性心脏病，且吸氧、鼻咽通气管后，呼吸困难缓解，综上考虑诊断皮罗氏序列征合并先天性心脏病。按Cole A等[22]的临床分级，可以将Pierre Robin 序列征分为3级：一级为典型的Robin三联征，仰卧位时无明显呼吸困难，间歇性舌后坠，此类患儿仅需侧卧位喂养；二级为典型的Robin三联征，仰卧位时有间歇性轻度气道阻塞，侧卧位时无气道阻塞，持续性舌后坠，此类患儿需插胃管并侧卧位喂养；三级为典型的Robin三联征，仰卧位时有中到重度气道阻塞，侧卧时仍存在气道阻塞，持续性舌后坠，无法经口喂养，此类患儿需建立鼻咽人工气道，插胃管并侧卧位喂养。结合该患儿有典型的三联征，侧卧位及俯卧位气道阻塞缓解不明显，需鼻咽通气管维持等临床症状，考虑属于三级PRS，且合并先天性心脏病。

总之，凡是临床上遇到小下颌畸形、舌后坠、上呼吸道梗阻表现的患儿，均可考虑此病。但PRS临床上并不仅仅以单一的综合征出现，还常合并出现在其他综合征中，容易漏诊、误诊。此外，PRS的预后取决于是否有合并症及其畸形的严重程度。如果我们可以提高对疾病的认识、早期明确诊断、采取多学科合作的方式，并按Cole A等[22]临床分级方法来制定更个体化的治疗方案，方可提高患儿的生存率，改善患儿的预后及提高患儿生活质量。但是在目前，临床上仍面临很多挑战，如怎样做到早期诊断甚至是产前诊断，以及如何优化PRS的评估和治疗，并达成共识，可能是未来PRS的重点研究方向。

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（收稿日期：2018-03-09）