老年结核性脑膜炎脑脊液细胞学变化特点及临床意义分析

尤旭华

（沈阳市第十人民医院急症科，辽宁 沈阳 110044）

结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由结核杆菌侵袭脑膜和脊膜，引发的非化脓性炎症性疾病，是一种重症肺外结核病[1]。结核性脑膜炎患者早期临床症状不典型，无特异性症状和体征，病原学检查手段相对落后、繁琐，导致早期诊断困难，并且存在较高的病残率、病死率和误诊率[2]。近年来，随着我国老龄化问题逐渐加重，老年结核性脑膜炎的发病率呈逐年上升的趋势[3]。老年患者基础疾病多、病情复杂，因此早期诊断和预后判断更加困难，常常因为缺乏针对性的治疗方案导致延误治疗，对患者身体健康造成严重危害[4]。为探讨老年结核性脑膜炎患者脑脊液细胞学变化特点、演变过程及临床意义，以提高对疾病的鉴别能力和治疗效果的判断，现对本院收取的150例结核性脑膜炎老年患者，回顾性分析其临床资料，观察患者脑脊液细胞学变化情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月～2017年6月本院结核性脑膜炎科收治老年结核性脑膜炎患者150例，其中男82例，女68例，年龄62～84岁，平均年龄为（72.7±4.2）岁，就诊时间5～45 d，平均就诊时间为（15.3±3.8）d。所有患者均为急性或亚急性起病，其中137例患者以脑膜炎三联征为首发症状，13例患者以单纯性头痛为首发症状就诊，病程中出现意识障碍患者23例，动眼障碍患者19例，抽搐患者15例，偏瘫患者14例，脊髓损害患者7例。经病史采集，23例患者有明确肺结核病史，并经过抗结核治疗。纳入标准：根据Thwaites等人于2002年提出的结核性脑膜炎诊断标准：①脑脊液培养见到结核分枝杆菌生长；②临床表现为典型的脑膜炎三联征，经革蓝染色提示阴性，且脑脊液中未分离出细菌和真菌。③同时具备以下1项或1项以上，抗结核治疗效果明显；经胸部X线检查提示活动性肺结核表现；经头部CT检查显示典型结核性脑膜炎表现。④脑脊液抗酸染色阳性。

1.2 方法

1.2.1 病原学检查 对所有患者进行脑脊液抗酸染色、结核杆菌培养及一般细菌培养等脑脊液病原学检查。

1.2.2 细胞学动态监测 所有患者均采用四联抗结核药物方案进行治疗，即异烟肼0.6 g/d+利福平0.6 g/d+吡嗪酰胺1.5 g/d+乙胺丁醇0.75 g/d，经过3个月的强化治疗后改为异烟肼+利福平+吡嗪酰胺维持治疗。分别于入院后、抗结核治疗15 d、30 d和60 d进行4次腰椎穿刺术，分别采集脑脊液各1 ml，直接涂片后置高倍（40倍）显微镜下进行细胞分类，观察细胞形态及变化。

1.3 评价指标 根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》对患者治疗效果进行评价。无效：症状、体征及各项指标均无明显变化；好转：症状、体征均明显好转，脑脊液检查指标接近正常值，但仍然存在不同程度的精神障碍；治愈：症状、体征完全消失，脑脊液检查指标完全恢复正常。

1.4 统计学方法 结果采用SPSS 18.0统计学软件进行处理并进行统计学分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原学检查结果 所有患者病原学检查结果见表1，其中三种针对结核杆菌的病原学检查结果阳性率均为10%左右，远达不到疾病诊断的目的。所有患者其余病原学检查结果均呈阴性，提示患者均未感染其他细菌。

表1 病原学检查结果（例）

2.2 细胞学动态监测结果 细胞学动态监测结果见表2，经检查，所有患者入院后首次腰椎穿刺术采集到的脑脊液白细胞总数为（15～952）×526/L，其中淋巴细胞比例为0.033～0.089，中性粒细胞比例为0.052～0.619。经抗结核治疗后，白细胞总数持续下降，各分类比例逐渐趋于正常。

表2 细胞学动态监测结果（%）

2.3 治疗效果及预后 本次治疗效果的比较见表3。本次治疗过程中患者住院天数为5～87 d，平均住院天数（24±7.6）d。其中97例患者就诊时间低于发病21 d，患者治愈28例，患者好转53例，患者迁延14例，患者死亡5例；53例患者就诊时间超过发病21 d，患者治愈6例，患者好转19例，患者迁延18例，患者死亡10例。结果显示，于发病21 d后接受正规抗结核药物治疗的患者，治疗效果明显低于发病21 d内接受治疗者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 本次治疗效果的比较（例）

3 讨论

结核性脑膜炎是临床上常见的中枢神经系统结核病，其临床表现与其他颅内感染无明显异常，并且由于结核杆菌病原学检查效度较低，耗时长，在临床上特别是基层医院较难推广，因此缺乏一项结核性脑膜炎的早期诊断指标[5]。目前临床上主要依靠脑脊液检查作为结核性脑膜炎的辅助检查手段。虽然蛋白定量升高和葡萄糖水平降低具有较高的诊断意义，但是在早期仍然不能和化脓性脑膜炎及隐球性脑膜炎做鉴别。脑脊液细胞学检查对结核性脑膜炎的诊断具有重要意义[6-7]。

本次研究中，3种病原学检查的阳性率均没有超过20%，不能满足对结核性脑膜炎的临床诊断需要。患者在进行正规抗结核药物治疗前，进行骨髓穿刺，结果显示平均白细胞总数为218.27×106/L，直至治疗60 d时下降至66.87×106/L，期间白细胞总数并没有明显变化，甚至出现反跳现象。而相关研究表明，治疗前结核性脑膜炎患者脑脊液白细胞总数一般低于500×106/L，相对其他脑膜炎处于较低水平，因此，脑脊液白细胞水平可以作为一项倾向性指标用于结核性脑膜炎的诊断[8]，与本次研究结果相符。而出现反跳现象提示，对脑脊液细胞学变化的动态监测，应该贯穿结核性脑膜炎的治疗全过程，应以便于对患者病情及预后的判断，进行下一步治疗或改变治疗方案[9]。本次研究中，患者中性粒细胞比例在0.052～0.619，以0.3左右的患者居多，除极个别病情严重的患者外，鲜有超过60%，因此，细胞学检测中的中性粒细胞比例对结核性脑膜炎和其他脑膜炎患者之间的鉴别诊断具有一定临床意义。相关研究表明，随着结核性脑膜炎患者病情的进一步发展，中性粒细胞占白细胞比例逐渐降低，淋巴细胞比例上升，细胞学表现逐渐变为以淋巴细胞反应为主或呈现混合细胞学反应[10]。本次研究中，经正规抗结核治疗后，大部分患者病情有所好转，中性粒细胞比例稍下降至0.263，并在其后的治疗过程中趋于稳定在0.2～0.3，并没有呈持续下降趋势，并且淋巴细胞比例也有所增加，提示老年结核性脑膜炎患者脑脊液细胞学变化与青壮年患者存在差异，究其原因可能为老年患者机能衰退，细胞学变化滞后，因此，不能仅根据脑脊液细胞学的变化判断治疗效果，还需结合临床表现及其他实验室指标做综合判断。本次研究中，于发病后21 d内接受正规抗结核药物治疗的患者，治疗效果明显高于发病21 d以后接受治疗者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果显示，早期诊断、早期治疗是提升结核性脑膜炎治疗效果，改善患者预后的关键。老年结核性脑膜炎患者具有基础疾病较多，合并症多，症状不典型等诸多特点，因此在诊断不明确的情况下，脑脊液细胞学检查可以作为一项倾向性指标，应对存在细胞学变化可疑性患者立即进行试验性治疗，以提高对结核性脑膜炎的治疗效率。

综上所述，脑脊液细胞学检查对老年结核性脑膜炎的诊断、观察病情及判断预后具有重要意义，可以结合临床体征对老年结核性脑膜炎做出初步诊断，以便于及时治疗，改善患者预后，提高治疗有效率，使用前景广阔，所以值得在临床推广。