肝素稀释盐水冲(封)管预防儿童患者PICC导管堵塞的Meta分析

毛孝容，蒲华蓉，李 艳，李 蓉

(四川省医学科学院·四川省人民医院 a.儿科；b.产科，四川 成都 610072)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一种从外周静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术[1，2]。与中心静脉导管(central venous catheter，CVC)相比，PICC简单易操作，且不需要进入手术室进行全身麻醉[3]。为了维持PICC导管通畅，肝素稀释盐水在临床上得到了普遍应用[4]。有文献报道，PICC导管堵塞的发生率在儿童患者中高达36%[5]，2016年美国输液治疗指南指出，输液结束冲管后对血管通路装置进行封管可以减少管道内腔堵塞的风险[6]。然而Meta分析报道，使用肝素稀释液封管预防成年人PICC堵管的效果并不明显[7]，也没有足够证据表明使用肝素稀释盐水比使用生理盐水间隙性冲管能更有效的预防儿童CVC导管堵塞[8]。关于使用肝素稀释盐水冲/封管是否能有效预防儿童患者PICC导管堵塞，未见相关系统评价或Meta分析，最新输液治疗指南仅仅指出对家庭护理患者使用10 μ/ml肝素进行封管[6]，未对儿童PICC患者给出明确建议。本研究通过系统评价的方法，将肝素稀释盐水和生理盐水两种干预措施对预防儿童患者PICC导管堵塞的效果进行Meta分析，以期为临床护理提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献检索2016年12月，在Cochrane Library、Pubmed/Medline、CINAHL、EMBASE、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)和万方学术论文数据库中检索此前已经发表的相关文献。使用的关键词/主题词：child*/infant*、peripherally inserted central catheter/peripheral central venous catheter/peripheral inserted central venous catheter/Catheterization，Peripheral/PICC、heparin*/heparin sodium、normal saline/sodium chloride、locking/lock/flush solution/flushing、complication/occlusion/catheter occlusion、儿童/小儿、PICC/经外周(置)导入中心静脉导管/经外周静脉穿刺中心静脉置管/经外周静脉中心静脉置管/导管插入术，中心静脉、护理/维护、冲管(液)、封管(液)、肝素/肝素钠/依诺肝素、生理盐水/氯化钠、并发症/堵管/管道堵塞。

1.2文献筛选与评价

1.2.1文献纳入标准 ①研究对象：0～18周岁的PICC置管患者；②干预/对照措施：用肝素盐水(肝素不限定浓度、剂量、使用方法)/生理盐水进行冲(封)管；③结局指标：发生堵管的例数占研究总数的比例、平均置管时间；④研究类型：随机对照试验(randomized controlledtrials，RCT)或临床对照试验(clinical controlled trials，CCT)；⑤研究期限：1990年1月1日至2016年12月31日；⑥语言限制：中文和英文。

1.2.2文献排除标准 ①成人PICC置管患者，成人或儿童使用外周静脉留置针患者，成人或儿童使用中心静脉导管(central venous catheter，CVC)患者；②无对照干预措施或使用其他冲(封)管液(如地塞米松或抗生素)与肝素稀释盐水进行对照；③肝素稀释盐水作为其他干预方式使用，如伴随肠外营养液输注或使用PICC输液过程中单独持续滴入；④与无法获取研究数据的文献；⑤非随机对照或临床对照研究，如横断面调查，综述等。

1.2.3文献筛选 将检获取的214篇文献(英文文献145篇，中文文献69篇)导入文献管理器NoteExpress，通过查找重复题录去掉重复文献91篇，通过阅读题目和摘要后排除与文献纳入标准不相符的文献92篇，通过阅读剩余31篇文献的全文后排除与主题不符的文献27篇，最终纳入研究的文献为RCT3篇，CCT1篇，均为中文。

1.3文献评价文献的筛选和评价均由2名通过循证护理相关培训的工作人员进行，遇到意见有分歧时，请第3名护理人员参与评鉴，达成共识后最终决定文献纳入/剔除。首先判断文献的研究类型(RCT/CCT)，然后依据澳大利亚JBI循证护理中心的文献评价原则(2008版)和证据分级系统(2010版)[9]提出的证据评价标准和证据推荐意见，对不同设计的研究采用相应标准进行严格评价。评价内容包括：随机分组方法是否正确；是否做到分配隐藏；是否采用意向性分析；基线可比性；是否采用盲法；证据级别；证据推荐等级。

1.4资料提取与分析

1.4.1资料提取 制作资料收集表[9]，正式使用表格前对其预先进行试验性使用，以发现问题并逐步完善。具体内容包括：①一般资料。原始文献的编号、评价者的姓名、评价日期等。②研究特征。文献设计类型、质量控制措施；研究对象的种族、性别、年龄、诊断标准、严重程度、病例来源、纳入/排除标准；研究地点等。③结局指标。定性资料收集事件发生率，定量资料收集均数和标准差/标准误等。

1.4.1资料分析 对符合质量标准的RCT文献采用软件RevMan 5.3进行Meta分析。

2 结果

2.1纳入文献一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2纳入文献质量评价结果见表2。

2.3肝素稀释盐水冲(封)管对儿童患者PICC导管堵塞的影响纳入的4项研究[10-13]均评价了肝素稀释盐水冲(封)管对预防儿童患者PICC导管堵塞的影响。在258例研究对象中，146例采取肝素稀释盐水进行冲(封)管，15例发生堵管，112例采取生理盐水进行冲(封)管，20例发生堵管。异质性检验结果发现，4项研究之间存在异质性，(χ2=6.17，P= 0.10，I2=51%)，故采用随机效应模型进行合并效应量。结果表明用肝素稀释盐水和生理盐水冲(封)管在儿童患者PICC堵管率上的差异没有统计学意义(OR=0.53，95%CI：0.16～1.69，P= 0.28)。见图1。

表2 纳入文献质量评价结果

图1 肝素稀释盐水冲(封)管对预防儿童患者PICC堵管的效果评价

2.3.11 μ/ml肝素稀释盐水冲(封)管维持儿童患者PICC导管通畅的效果 冯玉仪与黄砚屏等[11，13]应用 1 μ/ml 的肝素稀释盐水对儿童 PICC患者进行封管，2项研究之间不存在异质性(χ2=0.02，P= 0.89，I2=0%)，故采用固定效应模型进行合并效应量。结果表明，与生理盐水封管相比，用1 μ/ml肝素稀释盐水冲(封)管，其导管堵塞发生率差异有统计学意义(OR=0.21，95%CI：0.06～0.77，P= 0.02)，见图2。

图2 肝素稀释盐水(1 μ/ml)冲(封)管对预防儿童患者PICC堵管的效果评价

2.3.210 μ/ml肝素稀释盐水冲(封)管维持儿童患者PICC导管通畅的效果 2篇文献[10，13]应用10 μ/ml的肝素稀释盐水对儿童 PICC患者进行封管，异质性检验显示文献之间存在明显异质性 (χ2=3.60，P= 0.06，I2=72%)，故采用随机效应模型进行合并效应量。结果表明，与生理盐水封管相比，用10 μ/ml肝素稀释盐水冲(封)管，其导管堵塞发生率差异无统计学意义(OR=0.45，95%CI：0.04～4.69，P= 0.50)，见图3。

2.4肝素稀释盐水冲(封)管对儿童患者PICC导管留置时间的影响有2篇文献[10，11]探讨了肝素稀释盐水和生理盐水冲(封)管后PICC平均留置时间。共90名研究对象，使用肝素稀释盐水和生理盐水冲(封)管各45名。检验结果显示，2项研究之间存在明显异质性(χ2=19.92，P< 0.00001，I2=95%)，故采用随机效应模型合并效应量。结果表明，用肝素稀释盐水与生理盐水对儿童患者PICC进行冲(封)管，其PICC在平均留置时间上的差异无统计学意义(MD=2.65，95%CI：-77.91～13.22，P= 0.62)，见图4。

图3 肝素稀释盐水(10 μ/ml)冲(封)管对预防儿童患者PICC堵管的效果评价

图4 肝素稀释盐水(10 μ/ml)冲(封)管对儿童患者PICC导管留置时间的影响

2.5肝素稀释盐水冲(封)管对儿童患者PICC导管静脉炎发生的影响仅有1篇文献[10]比较了应用肝素稀释盐水和生理盐水对儿童患者PICC进行冲(封)管后静脉炎的发生情况，二者之间差异无统计学意义(OR=8.83，95%CI：1.01～76.96，P= 0.05)，见图5。

图5 肝素稀释盐水冲(封)管对儿童患者PICC导管静脉炎发生的影响

3 讨论

3.1纳入文献的研究质量纳入的4篇文献中，有3篇对研究对象实施了随机分组，但只有1篇文献描述了具体的随机方法和过程。4篇文献均未报道分配方案隐藏的方法。由于所有文献都没有失访病例，故未进行意向性分析。对患者、实施者和评价者是否采取了盲法，所有文献均未交待。4篇文献均对患者的年龄、性别等基本资料进行了比较，结果显示肝素稀释盐水和生理盐水两组患者的基线资料无统计学差异(P> 0.05)，具有可比性。

3.2肝素稀释盐水冲(封)管在维持儿童患者PICC导管通畅中的应用从纳入分析的文献可以看出，目前肝素稀释盐水冲(封)管在临床中的应用为：在持续输液中或不输液的患儿每8 h及输液结束后用1 μ/ml、10 μ/ml、12.5 μ/ml的肝素稀释液进行脉冲式冲管及正压封管。

通过对纳入的4篇文献进行定量合成分析后发现，与使用生理盐水对儿童患者PICC进行冲(封)管，肝素稀释盐水在预防导管堵塞方面具有相似的效果(P> 0.05，见图1，图3)，这与彭易等[7]报道的肝素稀释液预防成年患者PICC堵塞的Meta分析和Bradford[8]报道的肝素封管预防儿童患者中心静脉导管堵塞的系统评价研究结论一致。但本研究结果与张静[14]、温尊甲等[15]报道的系统评价/Meta分析结果不一致，这两篇综述报道的研究对象主要为成人，均认为肝素钠盐水在PICC冲管中减少堵管发生率上优于生理盐水。温尊甲[15]的研究结果还发现肝素钠盐水与生理盐水封管在延长PICC导管留置时间方面差异无统计学意义，这与本研究结果一致(图4)。但导管平均留置时间不能反映导管真实的留置效果，因为导管的平均留置时间受药物性质、患者个人身体状况等多种因素的影响，而且部分患者在完成治疗计划后就可能拔管。因此认为，导管平均留置时间不应作为儿童患者PICC导管冲(封)管液选择的重要评价指标。

另外，当对研究结果进行亚组分析时，发现将1 μ/ml肝素稀释盐水与生理盐水对儿童患者PICC进行冲(封)管后，肝素稀释盐水对预防导管堵塞有一定效果(P= 0.02)，这与彭易[16]和Shah等[17]发表的关于肝素稀释液持续滴注在新生儿PICC中的使用的系统评价结论一致。综上所述，目前没有足够的证据证明肝素稀释盐水能有效预防儿童患者PICC导管堵塞。

3.3肝素稀释盐水冲(封)管对儿童患者PICC导管静脉炎发生的影响本研究纳入的文献中，只有1篇文献报道了静脉炎发生情况[10]。对早产儿用肝素稀释盐水冲(封)管，其PICC导管静脉炎的发生率高于生理盐水冲(封)管，但该研究的样本量太小，且PICC导管静脉炎的发生与导管留置时间、置管操作、导管末端位置等多种因素相关[18]。因此，需要对肝素稀释盐水冲(封)管是否造成儿童患者PICC导管静脉炎发生情况扩大样本量进一步研究。

3.4本研究的局限性及对未来研究的启示局限性：本研究仅仅纳入了已经公开发表的文献，未对尚未发表的灰色文献进行搜寻，且文献的语言限制为中文和英文，这可能在一定程度上降低研究结论的可靠性。基于原始研究文献仅有4篇，未对其绘制漏斗图来评价是否存在发表偏倚。

本研究发现，纳入的文献不足以证明肝素稀释液冲(封)管能有效预防儿童患者PICC导管堵塞，而且4篇文献均有探讨肝素使用过程中可能诱发患儿出血等不良反应。因此，在使用肝素稀释液对患儿PICC冲(封)管过程中，需要严密监测血小板变化情况，尤其对有出凝血机制异常的患者应引起高度警惕。未来研究中，应设计更为严谨科学的干预方案(患者基本情况、研究分配方案、肝素盐水不同浓度、使用方式等)，密切监测不良反应，并将住院费用、患者满意度等纳入分析，以最大限度利用当前医疗资源，提升患者就医体验。