腹腔镜手术在新生儿先天性十二指肠梗阻性疾病中的应用

张利兵，杨正兵，赵津亮，闫 焕

(成都市妇女儿童中心医院外一科，四川 成都 610091)

新生儿先天性十二指肠梗阻是新生儿期常见的上消化道器质性梗阻，需要及时手术才能治愈。常见梗阻原因以环状胰腺、十二指肠闭锁或狭窄、肠旋转不良为主。腹腔镜手术的大力发展，为新生儿患儿的微创手术提供了新的选择。我院收治25例先天性十二指肠梗阻新生儿患儿，应用腹腔镜手术矫治以及术后随访3～6个月，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我院于2016年1月至2018年1月，收治25例新生儿十二指肠梗阻疾病患儿，男13例，女12例，体重1.4～4.5 kg[(2.65±1.25)kg]，年龄：生后即刻至10天。诊断环状胰腺8例，十二指肠闭锁8例，肠旋转不良7例，还有2例分别为十二指肠闭锁或环状胰腺合并肠旋转不良，均未合并其他畸形。有3例患儿在胎儿期发现胃、十二指肠扩张，生后立即转入外科进行了手术，1例手术证实为环状胰腺，2例为十二指肠闭锁。临床表现主要为生后开奶困难，反复呕吐，含胆汁；部分患儿胎儿期有羊水过多。患儿均经过上消化道造影、彩超检查，4例肠旋转不良患儿经肛门逆行造影明确诊断。

1.2方法患儿均首选腹腔镜手术，均采用三孔法腹腔镜技术。三孔的位置分别在脐部(3 mm)，左侧锁骨中线与肋缘相交远侧2 cm(3 mm)，右侧为与麦氏点上方1 cm(5 mm，持镜孔)，腹腔压力控制在5～8 mmHg，气体流量为2 L/min。手术务必悬吊肝圆韧带，尽量靠近肝脏并经腹壁外在右肋缘与剑突角处与皮肤打结固定完成悬吊，以暴露肝十二指肠韧带以及十二指肠环。手术沿十二指肠对系膜缘完全松解壁层腹膜及疏松结缔组织，便于充分探查确定手术方案及手术操作，避免吻合口张力。在十二指肠吻合时可再悬吊幽门，便于十二指肠闭锁或狭窄的成型以及环状胰腺的菱形吻合。在进行肠吻合过程中，5-0可吸收线进行连续缝，吻合方向为从右向左，吻合口直径大小以超过远端肠管直径的1.5倍为宜，避免狭窄。吻合完毕仔细检查是否存在渗漏。在手术完成后，在十二指肠吻合处放置烟卷引流一根经右下腹持镜孔引出。

2 结果

手术时间78～300 min[(133.88±48.61)min]。第1例环状胰腺患儿手术时间为300 min，1例肠旋转不良患儿由于中转开腹，手术时间达到300 min，其他患儿手术基本控制在130 min以内。25例患儿中2例中转为开腹手术，分别为肠旋转不良和十二指肠闭锁患儿合并肠旋转不良患儿，其他均顺利完成腔镜下手术。手术平均出血5 ml，术中患儿无输血。第1例腹腔镜矫治环状胰腺患儿术后出现吻合口漏，经再次手术治愈； 1例十二指肠闭锁患儿术后颅内出血，败血症放弃治疗；无切口疝、切口愈合不良以及其他副损伤等并发症。患儿平均住院时间21.72天[(21.72±6.99)天)]。术后随访3～6月，患儿生长发育良好，未发送吻合口狭窄、肠梗阻等。

3 讨论

3.1新生儿十二指肠器质性梗阻的病理类型及特征环状胰腺、十二指肠闭锁或狭窄、肠旋转不良[1，2]是造成十二指肠梗阻常见畸形。产前保健及诊断的普及，孕中晚期胎儿B超发现胃十二指肠扩张或双泡征的患儿是十二指肠梗阻疾病重要标志[3]，需要密切随访。

3.2新生儿十二指肠器质性梗阻的手术方法及围手术期处理手术是新生儿十二指肠器质性梗阻唯一选择。围手术期处理对新生儿非常重要，主要包括术前及术中做好保温，纠正水电解质紊乱，保持内环境的平衡，为手术的安全顺利实施做好准备。随着腹腔镜技术的不断进步，新生儿腹腔镜十二指肠手术逐渐得到开展。本组患儿25例，均在腹腔镜下采用前述三孔法进行了手术。该三孔技术的优点：有利于主刀和助手的站位及操作，便于手术操作，术中不需要换位，而且显露清晰；另外，术后引流管位于右下腹持镜孔，最大程度保证了微创目标。手术开始后常规对肝圆韧带进行悬吊[4]，悬吊时尽可能靠近肝脏，便于充分暴露手术野。手术充分游离十二指肠 “C”形环，首先应离断位于十二指肠浅面的胃结肠韧带的左半；在十二指肠水平部游离时，避免损伤肠系膜上血管束以及胰腺组织；经过充分松解，可完全游离十二指肠各部，便于对十二指肠全貌进行掌握，避免十二指肠成形或棱形吻合时产生张力(见图1～图3)。经过上述操作，可完成对十二指肠狭窄或环状胰腺患儿的矫治，既形成了操作空间，又提供了清晰的手术视野，保证了手术质量和良好的手术效果。

图1 环状胰腺

图2 环状胰腺完成棱形吻合

图3 术中显示闭锁交界：近端扩张明显，远端细小

对于肠旋转不良，因肠系膜发育不良，根部狭窄，新生儿腹腔空间小，是造成腹腔镜手术时复位困难或手术时间过长从而中转开腹的重要因素。为避免反复牵拉、钳夹对肠管壁的损伤，尽可能沿着十二指肠顺行松解Ladds纤维束带，解除对十二指肠的压迫；另外，在松解回肠末端与升结肠间膜状组织粘连时，要注意肠系膜保护，容易造成系膜缺失；为保证十二指肠松解充分，建议至少应该顺行从十二指肠降部到回盲部检查肠管1次，检查肠管通畅性以及有无外源性束带松解不彻底；再逆行从升结肠回盲部至十二指肠降部再次检查有无扭转复位不彻底、束带松解以及肠管通畅况，这样可有效避免复位不彻底导致肠扭转等发症。

3.3新生儿十二指肠器质性梗阻腹腔镜手术并发症的防范本组有2例肠旋转不良患儿主动中转手术，避免可能严重并发症，这与文献报道肠旋转不良腹腔镜手术部分存在不确定一致[5]。1例环状胰腺患儿，也是第一例患儿术后出现了吻合口漏而再次手术治愈；1例十二指肠闭锁患儿合并颅内出血，败血症放弃治疗；其他患儿均恢复顺利，表明腹腔镜手术在进行十二指肠梗阻时是安全的，达到了微创，美观目的。

3.4新生儿十二指肠器质性梗阻腹腔镜手术需要关注的问题以及解决措施首先是对手术空间的准备：第一，新生儿腹腔空间小，要获得必要的手术空间，手术时充分的镇静和肌肉松弛是关键；第二，术前使用开塞露辅助通便，减少结肠积气对手术野的影响；第三，对于结肠积气明显者，也可用头皮针经腹壁直接穿刺排气，增加腹腔空间；第四，术中充分胃肠减压使胃内空气和胃液尽可能排空，便于胃十二肠结合处的显露充分；其次，术中对肠管等器官组织的保护；因新生儿肠管组织脆弱，容易受到反复钳夹和牵拉损伤，造成肠壁血肿以及挫伤，甚至可导致术后迟发性穿孔和肠功能恢复缓慢，为此手术操作者务必要提高技术，动作轻柔，循序推进，减少手术时间以及钳夹肠管损伤；再其次，术中使用的气腹压5～8 mmHg，可较好显露手术野，流量2L/min即可，可减少气腹对患儿的呼吸影响及热量丧失；最后，对进行了十二指肠吻合患儿，放置烟卷引流管非常重要，有利于观察吻合口少量渗漏和充分引流，便于控制腹腔感染，经过充分引流也促进吻合口愈合。

3.5新生儿十二指肠器质性梗阻腹腔镜手术患儿的随访本组患儿术后患儿随访3～6个月，生长发育良好，腹部美观，仅可见两个戳孔痕迹(脐部戳孔已不明显)，没有吻合口狭窄、肠梗阻等发生。

开腹手术和腹腔镜手术在新生儿十二指肠梗阻性疾病治疗的比较，由于病例数量限制以及标准不一致，结论还没有一致性[6，7]。新生儿年龄(孕周)跨度大，大部分患儿出现早产，因而体重变化大，本组最低体重仅有1.4 kg，最高的达到了4.5 Kg，对手术以及麻醉均有较高的要求；在经过专业训练基础上，腹腔镜手术在新生儿先天性十二指梗阻性疾病的应用风险可控，达到了美观，微创目的；随着术者病例以及经验的积累，一定会达到更好的临床效果，在有条件的医疗机构可以大力推广。