不同血液净化方式对尿毒症患者瘙痒症状改善及中、大分子毒素清除的影响

吴 艳，李永超，钟 杰

(四川省攀枝花市中西医结合医院 a.重症医学科；b.肾内科，四川 攀枝花 617000)

血液净化是清除尿毒症毒素、维持尿毒症患者生命的重要手段，连续性血液净化既能清除机体代谢废物和维持水、电解质、酸碱平衡，还能清除炎症介质、免疫复合物、毒素、脂质等[1，2]。近年来连续性血液净化技术不断提高，模式较多，包括连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)和连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)等[3]。本研究回顾性分析60例尿毒症患者临床资料，以探讨不同血液净化方式对尿毒症患者瘙痒症状改善及中、大分子毒素清除的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2012年1月至2017年12月我院收治的60例尿毒症患者。纳入标准：符合《内科学(第八版)》[4]中慢性肾功能不全，尿毒症期诊断标准；年龄>18岁者；行维持性血液净化治疗，透析时间≥3个月者；经我院伦理委员会审核通过。排除标准：严重急、慢性感染者；其他脏器功能严重不全者、恶性肿瘤者；不稳定性心绞痛及近期手术史者。根据血液净化方式分为CVVHDF组(n=35)和CVVH组(n=25)。CVVHDF组男19例，女16例，年龄48～75岁[(60.43±9.04)岁]，透析龄3个月至5年[(1.91±0.59)年]，原发病：慢性肾小球肾炎14例、高血压性肾损害10例、糖尿病肾病10例、多囊肾1例。CVVH组男13例，女12例，年龄44～75岁[(59.10±9.21)岁]，透析龄3个月至5年[(1.80±0.49)年]，原发病：慢性肾小球肾炎10例、高血压性肾损害8例、糖尿病肾病5例、多囊肾2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2治疗方法两组均应用Diapact 肾脏替代治疗机(德国费森生产)进行日间连续性血液净化，两组血液净化治疗均使用碳酸氢盐透析，透析流量4000 ml/h，置换液采用前稀释方式输入。CVVH组治疗中置换液输入量为4 L/h，CVVHDF组治疗中置换液输入量为2 L/h。1～4次/周，12～24小时/次。其他补液、营养等常规治疗两组均相同。

1.3评估方法所有患者均于首次治疗前、治疗3个月后采集静脉血，采用酶联免疫法测定β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、透明质酸酶(hyaluronic acid，HA)、胱抑素C(cycs)水平；采用磷钼酸法测定血磷(P)水平。

1.4评估标准使用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)[5]根据患者主观感受判定患者瘙痒程度，得分0～10分，得分越高瘙痒程度越严重；四项目瘙痒量表(Four-item ItchQuestionnaire，FIIQ)[5]包括4个条目，总分3～19分，得分越高瘙痒程度越严重；选取肾病与透析相关生存质量(KDTA)[6]中的包括肾病影响、肾病负担、认知功能、社交质量、医护鼓励5个维度，每个维度得分0～100分，得分越高生活质量越高。

1.5观察指标比较两组治疗3个月后瘙痒症状改善情况(VAS、FIIQ)，评估治疗前、治疗3个月后两组生化指标(P、Hcy、β2-MG、iPTH、HA、cycs)、两组生活质量(KDTA)。

1.6统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差表示，行t检验或单因素方差分析，计数数据以[n(%)]表示，行χ2检验或Fisher精确概率检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组瘙痒症状改善情况比较CVVH组每周透析次数[(2.47±0.63)次/周]，CVVHDF组每周透析次数[(2.71±0.67)次/周]，差异无统计学意义(t=0.023，P= 0.982)；治疗3个月后，CVVH组VAS、FIIQ得分均低于CVVHDF组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组VAS、FIIQ得分对比 (分)

2.2两组生化指标水平比较治疗3个月后，两组P、Hcy、β2-MG、iPTH、HA、cycs水平均低于治疗前(P< 0.05)，CVVH组降幅大于CVVHDF组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组生化指标水平比较

*与CVVHDF组比较，P< 0.05；#与治疗前比较，P< 0.05

2.3两组生活质量比较治疗3个月后，两组KDTA得分均高于治疗前；CVVH组KDTA量表中肾病影响、肾病负担2维度得分高于CVVHDF量表(P< 0.05)，两组认知功能、社交质量、医护鼓励维度得分对比差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组KDTA得分对比 (分)

*与CVVHDF组比较，P< 0.05；#与治疗前比较，P< 0.05

3 讨论

相关研究发现，连续性血液净化具有稳定的血流动力学特点，可以持续、平稳地清除机体循环中的毒素，为重症患者提供重要的内稳态平衡[7]。皮肤瘙痒是终末期肾病患者最常见的临床症状之一，发生率较高，易导致透析患者睡眠障碍、负面情绪较多，增强其死亡风险[8，9]。但尿毒症引起皮肤瘙痒的机制尚不明确，学者认为尿毒症患者周围神经病变、微炎症状态、尿毒症毒素、皮肤干燥、钙磷代谢紊乱等因素可能与其有关[10，11]。而普通血液透析主要通过弥散清除小分子毒素，对中大分子毒素清除效果有限，随着时间进展，中大分子在体内蓄积更多，加重患者瘙痒状况[12，13]。

本研究同时采用VAS和FIIQ2量表评估患者瘙痒状况，VAS由患者根据自己的主观感受进行粗略评估；FIIQ则更为具体，从瘙痒部位、程度、频率及对睡眠的影响入手。本研究结果显示，CVVH组患者VAS、FIIQ得分均低于CVVHDF组，说明CVVH在改善患者皮肤瘙痒状况方面更有优势。CVVH组P、Hcy、β2-MG、iPTH、HA、cycs各生化指标水平均低于CVVHDF组，表示CVVH模式对尿毒症患者中大分子毒素清除更有效。CVVHDF是在CVVH的基础上加做透析，采用对流加弥散的溶质转运机制，有利于以弥补CVVH对小分子溶质清除不足的缺点。相关研究结果也显示CVVHDF对小分子溶质的清除率略高于CVVH，而对中分子溶质清除率略低[11]。但目前已有较多研究证实，中大分子毒素是引起肾脏病患者慢性并发症的重要因素[14，15]。中大分子溶质主要是通过对流机制被清除，连续性血液净化中滤器膜的效应降低对中大分子溶质的影响较大，而在CVVHDF中置换液只占50%，在完全前稀释时置换液量等于前稀释量；而在CVVH中则是100%的置换液完全前稀释[16，17]。

皮肤瘙痒短期内虽不会威胁患者生命，但会影响患者心理状态及生活质量，并降低尿毒症患者远期生存率。维持性血液透析患者生存时间明显延长，治疗相关并发症、提高患者生存质量也成为临床越来越需要重视的问题[18，19]。本研究结果显示，两组治疗后KDTA得分均高于治疗前，CVVH和CVVHDF均能有效提高患者生活质量。而横向对比则发现，CVVH组在肾病影响、肾病负担这2个维度中增幅大于CVVHDF组，因此CVVH组生活质量整体水平更高。出现这种情况，考虑与CVVH清除机体中大分子毒素更有效、更有利于改善患者皮肤瘙痒状况有关[20]。

综上所述，CVVH和CVVHDF均能对改善尿毒症患者皮肤瘙痒症状产生积极影响，但CVVH清除中、大分子毒素效果更佳，也更有利于改善患者皮肤瘙痒状况和生活质量。