非交联玻尿酸复合氨甲环酸局部注射治疗外伤后皮肤色素沉着临床疗效观察

邬佳敏，刘剑毅，罗桃凡，李 祺

(1.贵阳烧伤医院烧伤整形康复科，贵州 贵阳 550005；2.重庆医科大学附属第二医院整形美容科，重庆 400038)

外伤后色素沉着是整形康复工作的治疗难点。已开展的治疗方法有中医中药外用治疗、物理磨削技术、化学剥蚀漂白法，近年激光皮肤美容也广泛开展。但这些方法除中医药外用治疗外，需在设备条件下破坏部分或完全有黑色素沉着的表皮层，或许对皮肤清除黑色素有一定的效果，但同时也存在治疗所产生的并发症风险，如感染、瘢痕等。近年来，水光技术在皮肤美容方面应用广泛，采用该法治疗后皮肤美容美白可以达到良好的效果。本研究采用局部注射非交联玻尿酸复合氨甲环酸治疗外伤后色素沉着取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年3月至2017年8月重庆医科大学附属第二医院整形美容科64例外伤后皮肤色素沉着患者，男24例，女40例，平均年龄38岁；病程1～7个月；致伤原因：硬物挫檫伤皮肤2例，阳光晒伤5例，热液烫伤18例，火焰烧伤13例，电弧烧伤18例，化学烧伤8例。伤后8～19天创面愈合，伤愈后1～4周逐步出现伤处皮肤黑色素沉着。色素沉着部位：面部54例，颈部10例。色素沉着深度： 重度者皮肤呈黑色16例，中度者皮肤呈深褐色32例，轻度者伤处皮肤颜色呈浅褐色16例。按照随机数字表法分为两组，两组基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2治疗方法对照组采用离子喷雾导入外用中医药药物，主要为外用壳聚糖中药溶液敷料及面膜。疗程3月，每日1次。方法：①清水洁肤后常规照相；②离子喷雾导入：离子喷雾机喷头对准距离拟治疗区皮肤30～45 厘米，进行蒸气熏蒸5～10 分钟使毛孔开大，然后将壳聚糖中药面膜药液均匀涂于治疗部位皮肤，用离子导入器进行导入8～10 分钟；③药物面膜：壳聚糖中药面膜敷贴治疗区皮肤，保留30分钟。最后待面膜干后洗净。

观察组局部注射非交联玻尿酸+氨甲环酸复合制剂，按外伤面积估算法，患者一个手掌面积为1%，每1%面积病变皮肤需要注射1～1.5 ml复合制剂，疗程3个月(分0、1、2月共3次治疗)。治疗设备：韩国产德玛莎1代水光注射仪。治疗参数：注射容量 3 ml，Dose 模式，速度 Veryfast，每次注射量 0.0125 ml。方法：①清水洁肤后常规照相；②患者取平卧位，复方利多卡因乳膏10～15 g均匀涂抹拟行面或颈部外露治疗区(避开上眼睑、五官及眉部)，保鲜膜覆盖。麻药敷50～55分钟； ③将玻尿酸2.5 ml+氨甲环酸0.70 ml以两具2.5 ml注射器接三通反复混匀，形成复合制剂，抽吸在 2.5 ml注射器中(约3 ml)，安装好无菌针头和负压连接管，安装于德玛莎 1 代水光治疗仪手柄上。注射深度0.60～1.20 mm，临床经验证实，如无特殊需要，针头无需人为调整注射深度，过浅漏药，过深注射至皮下而未达真皮层反而不能取得预期治疗效果。④麻醉药物生效去除保鲜膜，75% 酒精消毒面部 3 次。⑤操作者戴无菌手套，将拟治疗区皮肤面积按左右或上下二等分，配制的复合制剂也一分为二，各二分之一剂量注射治疗。 ⑥术毕，用经冷藏消毒透明质酸面膜冰敷术区，镇静皮肤20分钟后结束水光注射治疗，疗程为3个月。

1.3疗效评价及观察指标疗效评定标准[1]：显效，沉着黑色素显著吸收，黑色素沉着皮肤面积减小或程度减轻≥ 80%，治疗区肤色与周围正常皮肤颜色无色差或接近正常皮肤；有效，沉着黑色素局部皮肤面积减小或黑色素减轻30%～ 80%，与正常皮肤存在色差；无效，与治疗前相比皮肤颜色基本无变化或沉着黑色素局部皮肤面积减小<30%，总有效率=显效率+有效率，满意率=(满意数/总数)×100%。在患者接受治疗前和3个月后，常规肘静脉抽取空腹的静脉血，分离血浆及血清，检测ET-1和血清IL-1水平，均采用ELISA法检测，试剂盒均购于上海恒远生物科技有限公司。

1.4统计学方法采用统计学软件SPSS 19.0对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效比较观察组临床疗效优于对照组(Z=-2.735，P< 0.05)，治疗总有效率组间比较，差异无统计学意义(χ2=0.27，P> 0.05)，观察组满意率高于对照组(χ2=7.63，P< 0.05)，见表2。

组别例数显效有效无效总有效满意对照组3212(37.5)17(57.3)3(9.4)29(90.6)12(37.5)观察组3223(71.9)8(25.0)1(3.1)31(96.9)23(71.9)

2.2血浆ET-1和血清IL-1水平比较治疗前对照组和观察组血浆ET-1和血清IL-1水平比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。治疗后，两组上述指标水平均低于治疗前，且观察组低于对照组(P< 0.05)，见表3。

表3 两组血浆ET-1和血清IL-1水平比较

a与治疗前比较，P< 0.05；b 与对照组比较，P< 0.05

2.3不良反应对照组2例出现轻微瘙痒、潮红，观察组3例出现轻微刺痛、潮红，均自行缓解，药物治疗安全性好。所有患者均未察觉严重不良反应，安全性均较好。

3 讨论

外伤后色素沉着是临床上常见的皮肤疾病，也是整形康复工作的治疗难点之一。外伤后色素沉着的发生与多方面原因有关：①局部理化因素作用、皮肤微循环不良、皮肤营养不良、局部炎症刺激等导致皮肤代谢功能紊乱，表皮细胞产生的自分泌和旁分泌激素或细胞因子形成自分泌、旁分泌网络调节局部皮肤黑色素沉着的作用，黑色素细胞产生大量黑色素小体聚集在创伤部位形成局部皮肤黑色素沉着。②外伤后皮肤血管袢数减少、静脉回流障碍导致微循环障碍，呈暗红色静脉血液淤积也是色素增加的重要因素[2]。③紫外线、药物、自由基、局部炎症等因素会激发络氨酸活性，使黑色素蛋白数量增加，肤色变黑。

离子导入可使药物有效成分更多地吸收，增强皮肤黑色素的分解代谢、淡化色素，抑制黑色素的生成，皮肤逐渐变白[3]。壳聚糖中药溶液敷料(含白芷、栀子、金银花、蒲公英、黄芩、壳聚糖、羧甲基纤维素钠和明胶组成的复合溶胶)是具有良好稳定性和美白、保湿、消炎功效的新型中药。药物面膜可以进一步促进药物吸收，更好巩固美白疗效，同时使皮肤获得更多营养，增强恢复能力[4]。但是该方法疗程长且需要每天坚持治疗，患者的依从性难以保证，且对患者正常生活工作会带来一定影响。近年来，水光针注射技术逐渐在皮肤美容方面应用，并受到患者的青睐。其中非交联玻尿酸是一种大量存在于结缔组织及真皮层中的透明胶状物，经水光针注射由真皮中浅层多点深度补充进全面部皮肤，具有刺激胶原蛋白，激活生物因子机制，激活组织细胞代谢，改善微循环、淋巴循环等启动肌肤修复与再生机制，显著增强肌肤整体新陈代谢、色素代谢等作用[5]。而氨甲环酸可以通过抑制纤溶酶原系统、降低酪氨酸酶活性和黑色素细胞的活性，达到抑制皮肤生成黑色素、抗氧化、消炎作用而实现一定美白效果[6]，在外伤后皮肤色素沉着中具有良好应用基础。本研究中，两组均取得了较高的治疗总有效率，且不良反应轻微。而与离子喷雾导入外用中医药药物组相比，局部注射非交联玻尿酸复合氨甲环酸组外伤后皮肤色素沉着患者疗效满意率明显提高。

研究显示[7，8]，皮肤色素沉着与黑素细胞的发育、分化及增殖等密切相关，而这些过程均受到自分泌和旁分泌等多种细胞因子的调节。ET-1在表皮中主要是由角质形成细胞合成分泌，与内皮素B型受体结合后可以作用于黑素细胞，产生促进黑素合成、抑制黑素细胞凋亡等作用[9，10]。林新瑜等[11]研究表明，黄褐斑患者血浆ET-1水平较健康人群明显升高，并认为ET-1是紫外线导致皮肤色素沉着的一种重要递质。而且，基础研究表明紫外线照射导致黑素合成增多的效应可以被抗ET-1受体阻断[12]。IL-1是一种初级表皮细胞因子，功能广泛，参与了皮肤色素沉着疾病的发生发展[13]。刘艳苏等[14]研究表明，黄褐斑患者血清IL-1水平明显升高，且随着治疗症状的改善而降低，为IL-1参与皮肤色素沉着疾病发生过程进一步提供了临床证据。本研究中，两组患者治疗后血浆ET-1和血清IL-1水平均有所降低，而应用局部注射非交联玻尿酸复合氨甲环酸组患者下降程度更显著，也从侧面反映该治疗方案能够更有效抑制黑素合成，从而有效改善外伤后色素沉着。

综上所述，局部注射非交联玻尿酸复合氨甲环酸治疗外伤后皮肤色素沉着效果良好，疗效满意率高，而且能够降低机体ET-1、IL-1水平，不良反应轻微，临床上值得应用。