小儿全麻苏醒期呼吸道并发症的影响因素分析

瞿琬林，谭 玲

(1.四川省都江堰市人民医院麻醉科，四川 都江堰 611830；2.四川大学华西医院麻醉科，四川 成都 610000)

全麻苏醒期由于麻醉药物的部分残留，手术创伤对机体生理功能的干扰，以及拔出气道装置时机的不同把握，是全身麻醉并发症的高发时期。儿童因其独特的气道解剖及生理特点，其呼吸道并发症的发生率明显高于成人，且具有年龄依赖性：即年龄越小，风险越高[1]。随着麻醉技术和监测设备的进展，全麻中严重呼吸道并发症已较以往明显减少，但与呼吸系统相关的并发症仍是小儿全麻中最常见的并发症，而且多发于苏醒期。目前，针对小儿麻醉恢复期呼吸道并发症的相关因素研究，多为单因素分析，且样本量偏少。本研究旨在通过观察各年龄段小儿麻醉恢复期呼吸道并发症的发生状况，分析呼吸道并发症的独立影响因素，以进一步优化麻醉方案，提高小儿麻醉的安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料按照华西医院择期手术安排的顺序，收集2016年9～12月的小儿外科择期普外、普胸、骨科、泌尿系统手术患儿608例。纳入标准：年龄≤12岁；ASA分级1～2级；小儿外科(包括普外、普胸、泌尿、骨科)择期全麻(气管插管或喉罩)手术患儿。排除标准：合并呼吸道畸形、肿瘤、息肉等手术，术毕需送到ICU继续观察者。其中男417例，女191例，年龄7天至12岁，体重3.2～55.5 kg，术前2周有上感史的患儿54例。

1.2麻醉方法患儿术前禁食固体食物8 h，禁牛奶6 h、母乳4 h、清饮料2 h，并按手术要求完善术前准备。入手术室后监测心率、血压、氧饱和度、脉搏，建立静脉通路。由主管麻醉医师根据患儿具体情况及手术需要自行选择全身麻醉下的气道管理方式(气管插管或喉罩置入)、麻醉诱导和维持的方式(全凭吸入、全凭静脉、静吸复合)、术后拔除气道装置的时机，待患儿生命体征平稳后送入麻醉复苏室(PACU)，观察直至清醒。

1.3观察指标包括患儿性别、年龄、体重、ASA分级、拟行手术、近期上呼吸道感染(upper respiratory tract infection，URI)史；麻醉相关资料：记录麻醉开始、停药时间、麻醉维持方式、气道管理方式、麻醉用药种类及剂量、手术开始、结束时间、拔管时间等；麻醉时间、手术时间和停药-拔管的时间；呼吸道并发症(评判标准见表1)的观察和记录：喉痉挛、呛咳、屏气、舌后坠、支气管痉挛等的发生情况。

表1 全麻苏醒期呼吸道并发症的评判标准

1.4统计学方法使用SPSS 24.0软件分析数据，计量资料用均数±标准差表示，计数资料采用卡方检验和费歇尔确切概率法，用Logistic回归模型分析小儿全麻恢复期发生呼吸道并发症的独立影响因素。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况患儿手术时间(53.5±46.8)min，麻醉时间(81.5±53.0)min。全麻苏醒期发生呼吸道并发症的患儿78例(12.8%)，其中喉痉挛16例，舌后坠15例，呛咳21例，屏气29例，有3例患儿发生了2种呼吸道并发症，无支气管痉挛、呼吸暂停和返流误吸发生。

2.2发生呼吸道并发症组与未发生组临床资料比较发生呼吸道并发症组与未发生组比较，年龄、近期(2周内)合并URI、气道管理方式和麻醉维持方式对呼吸道并发症发生率的影响，差异有统计学意义(P< 0.05)，而性别、ASA分级、手术类型、手术时间、麻醉时间、停药-拔管时间的影响差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 发生呼吸道并发症组与未发生组临床资料比较 [n(%)]

2.3发生呼吸道并发症的Logistic回归分析Logistic回归显示，患儿的年龄、近期(2周内)合并URI、气道管理方式和麻醉维持方式均为小儿全麻恢复期呼吸道并发症的独立影响因素，见表3。

表3 发生呼吸道并发症的Logistic回归分析

3 讨论

长期以来，小儿麻醉的安全问题都受到麻醉界的重点关注。不同年龄段的小儿，有着不同的解剖生理特点，年龄越小，在解剖、生理、药理方面与成人差别越大。诸多解剖上的差异以及发育尚不完善导致婴儿呼吸功能不全[2]，与成人相比，婴儿肺泡数量少，有效肺泡面积按体重计算是成人的1/3；但耗氧量是成人的2倍以上，且婴儿呼吸中枢发育不全，呼吸肌力量薄弱，所以在麻醉药物有残留时极易发生呼吸抑制。有文献[3]报道，围术期小儿麻醉呼吸道并发症的发生概率为15%，而≤1岁的婴儿更成倍增加。本研究对年龄分层分析也发现：≤1岁的患儿在麻醉苏醒期发生呼吸道并发症的概率明显增高，Logistic回归分析得出：年龄是发生呼吸道并发症的独立影响因素。因此，麻醉医生对年龄≤1岁的患儿实施全身麻醉，一定要谨慎。

呼吸系统感染是小儿最为常见的疾病，其中以上呼吸道感染(URI)最多见。患儿合并URI后，呼吸道的分泌物增加、支配呼吸道的自主神经张力失衡，迷走神经的张力则亢进，气道的反应性升高[4]，引起麻醉期间呼吸道并发症增加。Cohen等[5]研究证明有URI症状的小儿发生呼吸道并发症的概率是无症状患儿的2～7倍，如果行气管插管则升至11倍。本研究结果表明近期(2周内)合并URI是小儿全麻恢复期发生呼吸道并发症的独立影响因素，其发生率显著增加。因此，对于2周内合并URI的患儿实施麻醉时应高度警惕。

目前，临床上常用的术中麻醉维持方式有全凭吸入麻醉、静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉等。已经有大量的文献报道，丙泊酚能够抑制喉反射[6]，降低气道反应性，不增加气道分泌物，对气道具有保护作用；还可以减轻患儿肺部血管和支气管周围嗜酸性粒细胞浸润和组织水肿[7]，从而减少呼吸道并发症的发生。Oberer等[8]的一项临床研究表明使用脑电双频谱指数(BIS)监测，在相同的麻醉深度下，七氟烷组喉痉挛所致的呼吸暂停发生率及持续时间均高于丙泊酚组。挥发性麻醉药物通过对中枢神经或外周神经系统的作用而影响呼吸的深度和频率，也直接影响支气管肌肉和呼吸肌的节律，还可刺激上呼吸道感受器而导致咳嗽、呼吸暂停、支气管痉挛和喉痉挛。本研究中采用静吸复合麻醉维持的患儿，术中挥发性麻醉药物使用的浓度和剂量均低于全凭吸入组，麻醉苏醒期呼吸末七氟烷浓度也较低，更易完全清除，加之丙泊酚对气道的保护作用，因此，静吸复合维持比全凭吸入麻醉苏醒期呼吸道并发症的发生概率低。Logistic回归分析得出麻醉维持方式是小儿麻醉苏醒期呼吸道并发症的独立影响因素。

气道管理是小儿麻醉中非常重要的一部分[9]。气管插管是安全有效的管理方式，但气管导管作为异物对气道有一定的刺激作用，围拔管期容易因不耐管而引起各种气道并发症的发生[10]。对于合并URI的患儿，Becke等[11]研究显示气管插管和气管导管本身对于高反应性气道就是一个强刺激，导致患儿的呼吸道并发症显著增加。目前，喉罩已广泛应用于临床，可以部分代替气管导管，麻醉手术时采用喉罩，对患儿呼吸道的刺激相对较小[12]，拔管时喉罩的呛咳发生率低[2]。近期的几项研究[3，13，14]指出：围术期小儿麻醉中使用喉罩比气管插管的呼吸道并发症的发生概率低。Logistic回归分析也得出：插入气管导管较置入喉罩的患儿发生呼吸道并发症的概率明显升高，气道管理方式是小儿麻醉苏醒期呼吸道并发症的独立影响因素。

综上所述，患儿年龄、近期(2周内)是否合并上感、麻醉维持方式和气道管理方式是小儿麻醉苏醒期发生呼吸道并发症的独立影响因素。年龄>1岁，近期(2周内)无上感，选择置入喉罩，采用静吸复合麻醉(或全凭静脉麻醉)维持的患儿发生呼吸道并发症的风险较小。对于年龄≤1岁的患儿，麻醉医生应提高警惕，做好充分的麻醉前准备；对于近期(2周内)合并上感的患儿应仔细评估，权衡利弊，必要时延期手术，待患儿上感症状消失后再择期手术；如需立即手术应尽量避免选择气管内导管和全凭吸入维持，谨慎实施全身麻醉。