3D腹腔镜在直肠癌根治术中的临床效果观察

魏 健，王邓超，余 淼，杨玉辉，张 陈，雷跃华

(四川省自贡市第四人民医院普通外科，四川 自贡 643000)

随着医学的不断进步及微创腔镜技术的快速发展，腹腔镜下进行直肠癌根治术与开腹进行直肠癌根治术相比具有自身的优势，比如对机体打击小、术后恢复快[1]。但即使是目前高清的2D腹腔镜系统也只能给手术操作者提供二维的手术操作平面图像，缺乏对手术区域层次和结构的立体感和深度感觉，在手术操作过程中的定位、切割以及缝合都需要手术者的经验积累及术中感觉[2]。随着3D腹腔镜的出现可以给手术操作者在屏幕上提供真实的三维立体空间图像，从而手术操作者对直肠癌病灶区域有精确的空间立体定位，在一定程度上提高了腹腔镜手术精准性及微创性[3]。本研究对我院普外科2016年1月至2017年10月分别使用3D腹腔镜和2D腹腔镜行直肠癌根治术患者的临床资料进行回顾性分析，评估3D腹腔镜技术在直肠癌根治术的优势以及短期临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组68例患者手术前均行电子结肠镜检查，并在肠镜下取病检由病理科医师确诊为直肠癌，手术均由同一高级手术医师和固定的手术团队完成。选择3D腹腔镜进行手术还是2D腹腔镜进行手术均与患者及家属沟通，根据其意愿而定，并签知情同意书。排除标准：①直肠转移恶性肿瘤以及直肠癌合并腹盆腔转移、远处转移；②严重心、肝、肺、肾疾病，不能耐受手术；③术前凝血常规异常；④因急性肠梗阻、肠道出血和肠穿孔等行急诊手术者；⑤经肛门或肠镜下行局部切除者。其中在3D腹腔镜系统下行直肠癌根治术患者32例，2D腹腔镜系统下行直肠癌根治术患者36例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

1.2方法两组病例均行常规术前肠道准备，采用全麻。均遵循TME手术原则和肿瘤根治原则进行直肠癌手术。实验组使用德国Storz公司的3D高清腹腔镜系统，对照组采用德国STORZ全高清腹腔镜系统。其余手术器械两组均相同。手术医师及手术护士均由固定的团队。

1.3观察指标观察两组患者的术中及术后指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后留置尿管时间、术后住院时间、术后肛门或造瘘口排气时间。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。

表1 患者的一般资料比较

两组患者的临床资料比较见表2。3D组与2D腹腔镜组比较，手术时间短、术中出血量少、淋巴结清扫数目多、术后留置尿管时间短，差异有统计学意义(P< 0.05)；术后住院时间及排气时间差异无统计学意义(P> 0.05)。

表2 两组观测指标比较

3 讨论

随着人们微创理念及微创手术器械在外科手术的研究进展，由于腹腔镜下行直肠癌根治术具有手术创伤小、住院时间短、腹部皮肤伤口小以及对整个腹盆腔及机体内环境平衡干扰小等优点，在临床上已广泛应用于直肠癌的治疗，且肿瘤的根治性与近期效果医学界公认的[4]。

直肠肿瘤的病灶在解剖位置上与其他胃肠肿瘤相比具有自身的一些特殊性，如骨盆长而狭窄、直肠系膜的肥厚、低位直肠周围精细的解剖，特别是在男性肥胖低位直肠癌患者进行保肛手术的过程中，不仅要在狭小骨盆腔内进行完整的全直肠系膜切除、淋巴结的彻底清扫，还要面对超低位的肠道吻合、肛门括约肌以及盆腔自主神经的保留等问题。近年来低位直肠癌的数量近年来逐步增加，在直肠癌总例数中约占70%[5]，因此，直肠癌手术难度也随着增大，对手术者的技艺以及腔镜器械的完善均有一定的要求。

传统的2D腹腔镜系统在微创技术上作出了巨大贡献，但也存在自身的不足，在术中缺乏深度感和三维空间立体感[6]，这一缺点苦扰着外科医生，不仅会影响手术效果、延长手术时间，在一些特殊病例如男性低位直肠癌进行保肛的手术过程中增加操作难度较大，甚至可能增加围手术期并发症的发生概率[7]。无论是标清2D腹腔镜系统还是高清2D腹腔镜系统，屏幕上面呈现给手术医生的都是一幅2D平面图像[8]，因此缺乏对手术区域的解剖深度、间隙层次感、距离感[9]，随着科技的进步，3D高清腔镜操作系统的问世对传统2D腹腔镜系统上述手术操作过程中不足进行了弥补，它将手术区域在屏幕上为手术医生还原成一副真实立体的三维高清画面，更容易找到病变，再进行精准的切除病灶、高清下消化道重建[10]，3D高清腹腔镜系统为手术医生呈现了最接近真实的、高清的三维立体解剖深度和立体层次，将复杂的疑难精细手术降低了难度，从而大大的降低了术中及术后并发症的发生几率[11]，在进行胃肠手术淋巴清扫以及全腹腔镜消化道重建时更具优势。本研究中，3D腹腔镜组与2D腹腔镜组在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后留置尿管时间方面差异有统计学意义。3D腹腔镜在术中暴露组织之间的间隙更具有层次感，摄像头的放大作用使得术者对重要血管、神经辨认更为精准，避免了重复操作，因此3D腹腔镜组进行手术的手术时间较传统2D腹腔镜组缩短，目前已经有相关研究报道证实在3D腹腔镜系统下进行空间定位、打结、切开、缝合等操作技能的时间、操作过程中犯错误的次数以及操作达到熟练水平所需要的练习时间与常规2D腹腔镜系统相比均具有明显的自身优势[12]。特别是在复杂的操作中，视野中的立体感、深度感以及高的空间分辨率可明显提高精确解剖和内缝合等需要熟练精巧技艺的水平。在3D视野下，手术中视野纵深感更强，对复杂精细的骶前三维空间判断更精确，深而狭窄的盆腔得到清晰放大，在女性的阴道后壁 (或男性的精囊腺)、直肠前壁这种优势更能体现，因此在3D腹腔镜下进行操作更容易清晰、准确的显露和保护盆腔植物神经、精囊腺及前列腺被膜等结构，从而患者术后的排尿障碍和性功能障碍发生概率有所减少，术后尿管留置时间缩短[13]；在选择盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙入路提高了准确性，减少不必要的副损伤以及减少出血，即使术中发生出血，3D腹腔镜具有三维立体效果，可以对出血点的深度和层次进行精确定位，手术操作者能够在3D高清视野的引导下迅速准确的将出血点进行止血。在直肠癌手术进行淋巴结清扫时，能够更好地暴露淋巴结、神经、脂肪、筋膜，为手术者呈现了高清的真实立体解剖图像，并呈现其精细的立体解剖结构而避免损伤，减少了术后并发症的发生[14]，也有助于更彻底地清扫淋巴结。

3D腹腔镜并非完美无缺，虽然3D腹腔镜系统的镜头具有高清、放大、立体的优势，但就是因为这些精细的优点使得手术过程中扶镜助手轻微的镜头调整或者小幅度的手部震颤都会使显示器呈现的画面晃动十分显著，这会给术者带来视觉疲劳及头晕感觉，因此，3D手术对扶镜手的操作技能以及术者间的协调能力都要求更高。本研究数量较少，尚需进一步的临床研究对其更加全面的评判。希望随着微创手术器械的研究发展和科技的进步会改善3D腹腔镜存在的不足，使其更加的服务于临床微创外科。