小儿美克尔憩室的诊断及治疗分析

李治熹，蒋文军，马俊梅，刘英华，刘文英

(四川省医学科学院·四川省人民医院儿童医学中心儿外科，四川 成都 610072)

小儿美克尔憩室可表现为多种临床表现，可以终身无症状，也可发生一些并发症，症状不典型情况下，术前正确诊断有一定困难。我院2013年1月至2017年12月年收治的小儿美克尔憩室64例，现将临床分析总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2013年1月至2017年12月我院收治美克尔憩室患儿64例，其中男 35例，女 29 例，年龄6月至14岁，平均6岁4月。病史1天至4年，平均病史5月；41例有间歇性便血史，其余主要临床表现有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。其中42例采用腹腔镜辅助下美克尔憩室治疗，22例采用开腹治疗。

1.2诊断方法99 mTc-高锝酸盐检查当日患儿禁食水，年龄小不配合者口服10%水合氯醛50 mg/kg，患儿取仰卧位，探头置于腹部，静脉注射后，分别于注射显像剂30 min、1 h采集腹部静态显像，必要时2 h、4 h延迟显像。在胃显影的同时，腹部出现局限性放射性浓聚灶，且其位置及形态在1 h内无明显变化，则确定为阳性结果，即诊断为美克尔憩室。超声检查采用彩色多普勒超声诊断仪高频探头。检查时患儿仰卧位，充分暴露腹部，哭闹患儿可给予适量10%水合氯醛，常规扫查腹部胃肠道走行区，重点观察脐周及右下腹有无异常管状或囊状结构及其与周边肠管的关系。少部分急诊肠套叠患儿通过超声引导下温盐水低压灌肠复位时于回肠末段发现囊状、管状或同心圆样结构。

1.3治疗方法42例行腹腔镜辅助下美克尔憩室切除术。于脐上缘弧切口切开切开皮肤约2.5 cm，气腹针建立气腹，压力约10～14 mmHg，切口左侧端及右侧端分别置入5 mm Trocar，其内分别置入5 mm腹腔镜及操作，自回盲部开始逆行探查回肠，证实为美克尔憩室后，以抓钳稳妥钳夹憩室，打开脐上切缘下各层，将憩室及邻近肠管并Trocar一起拖出腹外，直视下处理憩室。若基底部较窄，予以楔形切除、肠吻合术；若基底部较宽，行肠切除肠吻合术，吻合完毕检查吻合口通畅，还纳肠管，常规关腹。22例则因急腹症行急诊开腹部手术，术中证实为美克尔憩室。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以率表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1超声检查及放射性核素显像结果64例患儿均行超声检查，发现同心圆或囊状或管样结构43例，其中12例系急性肠套叠患儿在行超声引导下温盐水灌肠复位中提示回肠末段合并同心圆或囊状、管样等结构。7例超声诊断为不规则包块，杂乱回声，局部肠壁增厚，术后证实为美克尔憩室炎或憩室化脓穿孔。34例行放射性核素扫描，19例(55.88%)于脐周，下腹部可见圆形或类圆形局限性放射性浓聚灶。放射性核素检查与超声检查结果比较，阳性率差异无统计学意义(χ2=1.221，P> 0.05)，见表1。

表1 放射性核素显像与超声检查方法的结果比较

2.2术后病例检查结果64例患儿中，41例患儿有便血表现，其中，大部分是暗红色或黑色血便，部分呈果酱样或淡红色，其术后病检结果回示含有异位迷生组织者36例(87.80%)，其中含有胃黏膜组织者32例(78.05%)。23例患儿无便血表现，其术后病检结果显示有异位迷生组织者7例(30.43%)，其中含有胃黏膜组织者6例(26.09%)。便血与无便血两者术后病检结果构成比总体差异有统计学意义(χ2=23.558，P< 0.05)。见表2。

表2 术后病理检查结果比较 (n)

2.3术后随访64例患儿中42例采取择期腹腔镜手术，获得长期随访31例，其中29例(93.55%)无任何并发症，1例术后出现不全性肠梗阻，经过保守治疗好转出院。1例术后2月出现再次出血，后证实为直肠息肉，经再次手术治疗痊愈。22例采取传统手术，获得长期随访者17例，其中14例(82.35%)无任何并发症，2例于术后2周及3月出现肠梗阻，1例保守治疗好转出院，1例经手术行肠粘连松结术后痊愈出院。1例因穿孔后合并严重感染，术后出现吻合口瘘，经禁饮禁食，营养支持等保守治疗后好转出院。两类手术术后并发症差异无统计学意义(χ2=1.475，P> 0.05)。见表3 。

表3 术后并发症比较 (n)

3 讨论

先天性消化道畸形中美克尔憩室最为常见，其原因是有胚胎期卵黄管退化不全所致的残留物，在人群中出现概率约2%，出现并发症概率4%～6%[1～3]。美克尔憩室因其自身的病理特点，临床表现常见为无诱因反复大量、无痛性便血、贫血，也可以反复引起肠套叠或部分急腹症。因其症状缺乏特异性，故而术前不易明确诊断。对于临床上反复、大量、合并有贫血的下消化道出血的患儿，应考虑美克尔憩室。

99 mTc-高锝酸盐放射性核素扫描检查对于含异位胃粘膜组织的美克尔憩室具有较好的特异性，是重要的诊断手段。本研究结果显示34例诊断明确美克尔憩室患儿，通过放射性核素扫描的检出率为55.88%，这可能与美克尔憩室组织病理学构成有关。进一步分析发现放射性核素扫描阳性组中除19例为美克尔憩室外，另有2例阳性者术后病理诊断为小肠重复畸形，灵敏度为100%，特异性为90.48%，与文献报道的相同检查的灵敏度与特异度80%～90%、95%相近[4]。然而，根据美克尔憩室的组织学来源，通过放射性核素扫描诊断美克尔憩室仍有一定的局限性，对于阴性结果，亦不能盲目排除诊断。有学者研究证实高频超声对小儿美克尔憩室或发症的诊断符合率为85.0%、89.8%[5，6]。本组中超声与放射性核素扫描检查结果对比差异无统计学意义，说明两者都是诊断美克尔憩室的有效可靠方法。在实际临床工作中，建议同时结合两种检查以进一步提高美克尔憩室的检出率。对于怀疑合并有活动性出血的美克尔憩室患儿，还可以采取血管数字减影造影的方法，不仅可以明确出血部位，还可明确病变的性质和范围并采取治疗，从而弥补超声或核素检查的部分不足[7]。

便血是美克尔憩室患儿常见并发症，原因其一：美克尔憩室内异位的胃黏膜溃疡形成过多；其二：胃酸直接腐蚀临近结肠黏膜，或者促使异位的主细胞分泌的胃蛋白酶原转变成胃蛋白酶，发挥溶组织作用[8]。本研究有41例因便血就诊，表现为便血时间长，量多，往往合并中重度贫血。从本研究结果来看，41例合并便血的患儿，36例术后病理检查结果回示憩室含有异位迷生组织，检出率为87.80%，与早期文献报道合并下消化道出血者异位组织检出率为100%相近[9]。而未合并便血的的异位迷生组织检出率则为26.09%。两组之间差异有统计学意义的，说明临床表现往往反映的病理本身的特点。

腹腔镜美克尔憩室切除术分为腹腔内憩室切除术和腹腔镜辅助下憩室切除术。腹腔内处理憩室，肠内容物可能污染腹腔，从而增加术后并发症的机会。如果术前根据影像学难以明确诊断，而又高度怀疑患儿罹患美克尔憩室时，可以进行诊断性腹腔镜检查。这是一种合理的方法，因为它只需要一个小切口，比开放性手术的侵入性更小，在明确诊断的同时即可进行治疗，是一种安全、可行、有效的方法[10]。我中心目前采用单孔法，取沿脐上缘小切口约2 cm，左右两端同时置入镜头与操作钳，可清楚探查并固定美克尔憩室，拖出顺利方便，术后切口隐藏在脐窝边缘，美观效果良好。通过对比分析腹腔镜手术与传统开放手术，发现术后并发症总体差异无统计学意义。但是，对于症状体征重，病史久的患儿，不可追求美观而一味选择微创方式，这样可能因腹腔内广泛炎症、粘连，造成手术难度大，污染重，甚至引起损伤肠壁或其他脏器组织，反而达不到微创效果。