腹腔镜下经皮线固定法行腹膜透析置管术与常规开腹置管的效果比较

窦振华，尹井贺

(河南省驻马店市第四人民医院 a.内一科，b.外二科，河南 驻马店 463000)

终末期肾脏疾病替代治疗方法包括肾移植、血液透析和腹膜透析(PD)。PD因价格低廉、技术简单、患者独立操作性强，饮食限制较少，血流动力学稳定，能更好保护残余肾功能，成为当前终末期肾脏疾病替代治疗的首选方式[1]。PD导管的成功置入可减提高腹膜透析效率，减少腹膜炎、漂管等并发症，延长患者生命，也是PD顺利进行的前提条件[2]。传统开腹法置管是国内PD置管的主要方式，但由于视野和切口限制，PD管准确定位难度较大，导致失败率较高[3]。随着腹腔镜技术日益成熟，腹腔镜下PD置管已逐渐应用于肾脏疾病替代治疗。本研究采用的经皮线固定法行腹膜透析置管术是在传统腹腔镜置管技术基础改良而来，并在治疗效果以及安全性方面与常规开腹置管术进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年6月至2017年12月我院肾内科采用PD治疗的终末期肾脏疾病患者80例。纳入标准：①符合慢性肾脏病5期诊断标准[4]；②具有肾替代治疗指征；③无血液性疾病和凝血功能障碍；④自愿签署患者知情同意书。排除标准：①年龄超过80岁；②经历多次腹部手术；③心肺功能严重衰竭；④腹盆腔内活动性占位或感染。男44例，女36例，年龄43～79岁[(55.14±9.35)岁]，糖尿病肾病26例、慢性肾小球肾炎26例、高血压肾病12例、狼疮性肾炎6例、梗阻性肾病6例、慢性间质性肾炎4例。根据患者意愿分为两组，腹腔镜组34例，开腹组46例。两组性别、年龄、基础疾病等方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2方法腹腔镜组全身麻醉满意后，取仰卧位，头低足高，常规消毒铺巾。于脐上3 cm左右处做一横行切口，长度1 cm左右，刺入气腹针，建立气腹(10～13 mmHg)，拔除气腹针后。将10 mm Trocar刺入，导入腹腔镜进行探查。于脐下缘3 cm左右左侧正中线处做一纵形切口，长度1 cm左右，将第2个10 mm Trocar刺入。于左下腹Trocar远端3 cm左右处将皮肤戳破至皮下，在腹腔镜下通过破皮处将对折的3-0丝线送入腹腔，通过左下腹Trocar将PD管送入腹腔，然后将腹膜透析管穿过丝线形成的线环，调整PD管近腹腔段深cuff位置，使之在腹直肌内，收紧线环，退出Trocar和腹腔镜后，通过注入生理盐水检查引流是否通畅，然后于皮下固定线环，缝合包埋深cuff，在腹壁脂肪层下顺PD管走向建立皮下隧道，PD管于置管左下方穿出体外。开腹组局部麻醉满意后，取仰卧位，头低足高，常规消毒铺巾。在耻骨联合上缘10 cm正中线左侧旁1.5 cm处做一纵形切口，长度3～5 cm，逐层切开皮肤，将腹直肌钝性分离，使腹直肌后鞘显露，于腹膜和腹直肌后鞘上做一小切口(刚好可通过PD管)，先行荷包缝合(不结扎)，将PD管放置到位后注入生理盐水检查引流是否通畅，若无问题，再进行结扎。调整cuff位置，使之在腹直肌内，腹直肌前鞘间断缝合，在腹壁脂肪层下顺PD管走向建立皮下隧道，PD管于置管左下方穿出体外，再逐层缝合皮肤，覆盖无菌敷料。 两组均于术后48 h注入300～500 ml PD液进行治疗，根据病情可增加PD液用量。

1.3观察指标①两组手术相关情况：手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、下床活动时间、住院天数。②两组术后1个月并发症情况：腹膜炎、导管移位、渗漏、引流不畅、出口和隧道感染。③术前和术后1个月，检测两组血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血红蛋白(Hb)水平。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术相关情况比较腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、下床活动时间及住院天数少于开腹组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组手术相关情况比较

2.2两组腹膜透析并发症情况比较两组腹膜炎、导管移位、渗漏、引流不畅、隧道感染等发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，腹腔镜组并发症总发病率与开腹组比较，，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组腹膜透析并发症情况比较 [n(%)]

2.3两组生化指标比较两组术前SCr、BUN和Hb水平比较差异无统计学意义(P> 0.05)，术后1个月与术前比较，SCr、BUN水平降低，Hb水平升高(P< 0.05)。两组间术后1个月SCr、BUN和Hb水平比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组生化指标比较

与术前比较，*P< 0.05

3 讨论

PD是将自身腹膜作为透析膜，通过透析液与血管内血成分的相互交换，补充机体所需物质同时排除体内代谢物质[5]。通过透析液的不断更新，达到肾脏疾病替代治疗目的。相较于血液透析，PD可保护残余肾功能、操作简便，且心脑血管意外发生率较低，在医院普及率高[6]。传统PD置管术行局麻下开腹手术，由于手术切口范围限制、PD导管无法内固定等原因，导致传统开腹置管术后腹膜透析相关并发症发生率较高。置管不成功或并发症较多是影响患者预后的重要因素，降低术后生活质量和长期生存率[7]。随着人们对生活质量要求的不断提高，术后并发症等均为手术需考虑问题。有研究报道，腹腔镜下PD置管术在肾脏疾病替代治疗中取得良好效果，术后并发症相对传统开腹置管术较少[8]。

本研究结果显示，腹腔镜组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、下床活动时间以及住院时间等指标均明显优于开腹组，提示腹腔镜下进行腹膜透析置管术全程可视，可减少术中损伤、缩短手术时间、加速身体机能恢复，与大多数文献报道一致[9，10]。研究发现，腹腔镜下置管组较常规开腹手术组导管移位、堵管、渗漏、引流不畅等机械并发症发病率较低，认为腹腔镜下置管的技术生存率较高，为理想PD置管方式[11]。本研究中，腹腔镜组术后发生腹膜炎2例、渗透2例，开腹组术后发生腹膜炎4例、导管移位4例、引流不畅2例，各并发症发病情况和总发病率差异无统计学意义，但从研究结果可看出腹腔镜组下PD置管术有降低并发症发病率趋势，腹腔镜组导管移位低于开腹组原因可能在于腹腔镜下操作视野不受限，置管精确度高，PD管远端可缝合于盆腔腹膜，且缝合牢固，术后漂管率降低，而常规开腹PD置管术由于不能实现手术操作完全可视化，盲目操作程度较大，导致置管失败率较高，术后并发症较多[11]。此外，本研究结果发现，术后1个月，两组SCr、BUN水平均显著低于术前，且两组术后比较，差异无统计学意义，提示两种手术均能改善患者肾功能，且效果相当。

综上所述，腹腔镜下行PD置管术与常规开腹置管术比较，可达到相同治疗效果，同时还具有创伤小、疼痛时间短、恢复速度快，且操作简单，近期并发症少等优势，当然本研究样本数量较少，随访时间较短，可能对结果造成一定偏差，日后需增加样本和随访时间完成数据统计。