心脏术后并发急性肾损伤的危险因素分析

汤月秋，杨立川

(1.四川大学华西医院肾内科，四川 成都 610041；2.西南医科大学附属三六三医院血液净化室，四川 成都 610041)

心血管治疗技术的不断提升使得接受心脏手术治疗的患者越来越多，但术后并发症也随之增多[1]。急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是心脏手术术后严重并发症之一，患者肾脏功能严重障碍，代谢产物及有害物质难以排出体外，机体内环境紊乱，严重者可引起死亡，对患者生命安全威胁大[2，3]。了解心脏手术患者术后发生AKI的危险因素，对减少AKI并发，改善患者预后具有重要意义。本研究探讨引起心脏手术患者术后发生AKI的危险因素，以期为临床预防AKI发生提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年1月至2018年1月于我院进行心脏手术的100例患者，纳入标准：①年龄≥18岁；②无基础肾病史；③临床资料完整。排除标准：①妊娠；②术前发生肾衰竭，行透析治疗；③术后短期内死亡；④临床资料不全。男59例，女41例；年龄20～83岁[(52.58±11.04)岁]；疾病类型：冠心病38例，心脏瓣膜疾病34例，先天性心脏病11例，主动脉瘤5例，其他12例。

1.2方法38例冠心病患者行冠状动脉旁路移植术，34例心脏瓣膜疾病患者行心脏瓣膜术，11例先天性心脏病患者行先天性心脏病纠治术，主动脉瘤患者行主动脉瘤术，其他12例患者依据心脏疾病类型进行相应手术。根据患者术后是否发生AKI分为发生AKI组(n=12)和未发生AKI组(n=88)，AKI诊断标准为改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)《急性肾损伤临床实践指南》中定义：血清肌酐(Scr)48 h内升高≥26.5 μmol/L；或者在已知或假定疾病发生7d，血清Scr较基线值增加≥1.5倍；或持续6 h尿量<0.5 ml/(kg·h)。回顾性分析两组患者临床资料：年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟史(每日至少吸一支，持续时间超过1年)、饮酒史(每日至少饮一次，持续时间超过3个月)、肾脏基础疾病家族史、术前Scr水平、术前血红蛋白(Hb)水平、术前左心室射血分数(LVEF)、术前补液、手术方法、手术时间、术中出血量、血浆代用品使用情况。

1.3统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；影响因素分析采用多元Logistic回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床资料比较发生AKI组年龄≥60岁、术前LVEF<45%、术前未补液、使用血浆代用品患者比例均大于未发生AKI组，术前Scr水平高于未发生AKI组(P< 0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较 [n(%)]

2.2术后发生AKI影响因素分析Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、术前Scr水平、术前LVEF<45%、使用血浆代用品均是心脏术后发生AKI的独立危险因素，术前补液是心脏术后发生AKI的保护因素。见表2。

3 讨论

AKI是多种手术围术期较为常见的并发症，研究表明，其围术期发病率为4%～25%[4]。本研究中进行心脏手术的患者术后AKI发生率为12%，与研究相符。目前对于心脏术后发生AKI的原因尚无统一结论，如何减少术后AKI并发已成为重点研究内容。

本研究结果显示，发生AKI组年龄≥60岁、术前LVEF<45%、术前未补液、使用血浆代用品患者比例均大于未发生AKI组，术前Scr水平高于未发生AKI组。多因素分析结果表明，年龄≥60岁、术前Scr水平、术前LVEF<45%、使用血浆代用品均是心脏术后发生AKI的独立危险因素。李鑫等[5]研究亦表示，高龄和使用血浆代用品患者发生AKI的风险更高。分析原因，可能是老年患者肾脏会出现退行性病变，肾脏血流量减少，肾体积减小，肾小球率过滤降低；并且其内环境水分相对于年轻患者较少，对体液和电解质紊乱调节功能降低，手术后易诱发AKI发生[6，7]。本研究显示患者所用血浆代用品为羟乙基淀粉，该物质是新型血容量扩充剂，在众多手术中均得到使用，具有快速且强效的扩容效应，但同时也会对肾功能造成损害[8]。资料显示，羟乙基淀粉造成肾损害的原因可能是该物质分子量较大，难以代谢，会聚集在血管内而引起胶体渗透压升高，肾小球率过滤降低，进而造成肾功能受损[9，10]。研究表明，急性肾功能损伤与羟乙基淀粉使用浓度和剂量相关，心脏手术羟乙基淀粉的使用会增加术后AKI发生率[11～14]。Scr通过肾小球滤过，随尿液排出，是肾脏功能的重要指标，术前高水平Scr会增加心脏术后患者肾损伤发生率[15]。国外学者研究显示，患者术前Scr水平超过106 μmol/L时，术后发生急性肾衰竭风险相较于术前Scr水平较低者高出2～5倍[16]。LVEF是左心功能的重要反映，LVEF水平较低时提示左心功能不全，而左心功能不全会导致肾脏血流回流受限和灌注不足，加之手术大量利尿药物和血管活性药物的使用，肾脏灌注不足加重，易造成术后AKI发生[17，18]。罗文琦等[19]研究表明，左心功能不全与心脏手术患者术后发生急性肾损伤密切相关。本研究多因素分析结果还显示术前补液是心脏术后发生AKI的保护因素，因为围术期液体摄入量不足会导致部分微小血管堵塞和组织器官灌注不足，增加酸性代谢产物，对肾功能造成影响，而术前适量补液能够改善组织灌注，加速体内代谢物质的排出，减少肾毒性，保护肾功能[20]。

表2 术后发生AKI影响因素分析

综上所述，年龄≥60岁、术前Scr水平、术前LVEF<45%、使用血浆代用品均会引起心脏术后AKI并发，而术前适量补液是心脏术后发生AKI的保护因素，因此临床上应对具有相应危险因素的高危患者采取针对性防护措施，同时可在术前进行适量补液，降低术后AKI并发症发生率。