医疗保险预付费方式控制医疗费用的机制研究

2018-12-06许祥丽

商品与质量 2018年34期

许祥丽

滨海县医疗保险基金管理中心江苏盐城 224500

1 预付费方式控制医疗费用的根本原因

医疗保险的预付费方式可以有效控制医疗费用，根本原因是预付费方式将医疗机构“以收入为中心”的经营模式转变为“以成本为中心”的经营模式。从经济学讲，医疗机构均为追求利润最大化的“理性人”。医疗机构追求利润最大化主要有两条途径，一是“扩大收入”，即采取“以收入为中心”的经营模式。在这种经营模式下，医疗机构可能采取提供“不必要”医疗服务的途径追求利润最大化，从而推动不合理医疗费用上涨。二是“降低成本”，即采取“以成本为中心”的经营模式。在这种经营模式下，医疗机构就会采取减少“不必要”医疗服务的途径追求利润最大化，从而抑制不合理医疗费用上涨。医疗机构到底采取何种经营模式，关键看医疗保险的付费方式[1]。

如果采取后付费方式，那么医疗机构一般会采取以收入为中心的经营模式，因为后付费方式具有“后付制”和“项目制”两大制度。如果医疗保险对医疗机构采取预付费方式，那么医疗机构一般会采取以成本为中心的经营模式，因为预付费方式具有“预付制”和“打包制”两大制度。在以成本为中心的经营模式下，降低医疗成本是医疗机构实现自身利益最大化的唯一途径。

2 预付费方式控制医疗费用的主要机制

2.1 医疗机构采取“定额付费制度”

所谓定额付费，是指医疗保险以人头、病种、总额为单位对医疗机构采取固定付费，例如按病种定额付费、按人头定额付费、按总额定额付费。在这种定额付费制度下，医疗机构作为“经济人”的逐利本性不会有任何改变，但它们只能采取降低“成本线”的办法逐利，而不能采取抬高“收入线”的办法逐利。医疗机构降低医疗成本主要有3个合理的途径，一是抑制道德风险，即防范医务人员采取诱导需求的方式提供不必要的医疗服务。在医疗保险预付费方式下，不必要的医疗服务是一种“成本”，而不是一种“收入”，所以医疗机构会自觉主动减少不必要的医疗服务。在这种情况下，医保机构的工作重心不是防范医疗提供“不必要”的医疗服务，而是防范医疗机构为了降低医疗成本而减少“必要性”的医疗服务。否则，医疗保险预付费方式下的医疗服务模式必然会从“小病大治”的一个极端，走向“大病小治”的另外一个极端。小病大治影响的医疗费用，大病小治影响的是医疗质量，医疗保险预付费方式切忌以牺牲医疗质量为代价控制医疗费用，因为这是一种“得不偿失”。二是提升医疗质量。

2.2 对医疗机构采取“激励约束机制”

所谓激励约束机制，是指“超支自负”约束机制和“结余归己”激励机制。“超支自负”约束机制以“压力”形式推动医疗机构控费，“结余归己”激励机制以“动力”形式拉动医疗机构控费。然而，从目前我国医疗保险付费方式改革情况看，各地区医保机构对医疗机构采取的控费约束机制和激励机制不尽相同。

2.2.1 部分地区的医保机构对医疗机构采取“超支自负”约束机制和“结余归己”激励机制

例如，甘肃省卫生厅《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》（甘卫农卫发〔2011〕461号）在“费用补偿与结算”中要求“单病种患者实际发生的住院费用超出定额标准的，超出部分由医疗机构自动承担，新农合基金不予拨付；低于定额标准的，新农合基金按定额拨付，结余部分留医疗机构作为（单病种）平衡备用金”。

2.2.2 部分地区的医保机构对对医疗机构采取“超支分担”约束机制和“结余奖励”激励机制

例如，《广西壮族自治区城镇基本医疗保险付费方式改革实施方案》第五点“改革措施”规定：将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结算的基础上，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算，作为季度或年度最终结算的依据。再如，《淄博市人力资源和社会保障局关于全面实行门诊统筹按人头付费结算有关问题的通知》（淄人社字〔2012〕489号）第二点“结算方式”中针对“结余”规定：签约医疗机构控费效果较好和就诊率高的，结余资金的60%由签约医疗机构使用，40%作为下一年度的预拨定额资金；签约医疗机构控费效果较差和就诊率低的，结余资金的30%由签约医疗机构使用，70%作为下一年度的预拨定额资金。针对“超支”规定：签约医疗机构控费效果较好和就诊率高的，合理超支部分的75%由医疗保险经办机构负担，25%由签约医疗机构负担；签约医疗机构控费效果较差和就诊率低的，合理超支部分的50%由医疗保险经办机构负担，50%由签约医疗机构负担。

2.2.2 国家层面各部委出台的相关政策也不同

2011年5月31日人力资源和社会保障部出台的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)第二条“结合基金预算管理加强付费总额控制”规定：要将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结算的基础上，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算，作为季度或年度最终结算的依据”。但是，2012年，人力资源和社会保障部、财政部、卫生部出台的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)，第二点“基本原则”指出：建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。