氯沙坦联合氨氯地平或氢氯噻嗪对肥胖高血压患者血压变异性的影响

陈曦　吴梅芳　许开祖等

[摘要]目的

比较氯沙坦联合氨氯地平或氢氯噻嗪对肥胖高血压患者血压变异性的影响。方法 纳入242例肥胖高血压患者，随机分为氯沙坦联合氨氯地平组（观察组，118例）和氯沙坦联合氢氯噻嗪组（对照组，124例），观察治疗前后两组血压水平、血压晨峰、血压变异性及昼夜节律。结果 （1）两组治疗后24h平均收缩压（systolic blood pres-sure，SBP）、24h平均舒张压（diastole blood pressure，DBP）、白昼SBP、白昼DBP、夜间SBP夜间DB、P晨峰SBP、晨峰DBP水平均降低，差异有统计学意义（P<0.01）。（2）对照组除24h平均舒张压变异性（diastole blood pressure vriability，DBPV）、夜间DBPV无改善（P>0.05），余指标均较前改善（P

[关键词]血压变异性；高血压；夜间血压

中图分类号：R544.1 文献标识码：B 文章编号：1009-816x（2018）D3-0232-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.018

降压药物联合应用是2、3级高血压患者降压治疗的必要策略，指南优先推荐两类降压类物联合方案血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting en-zyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（an-giotensin receptor blocker，ARB）联合钙离子通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）或利尿剂，对肥胖高血压患者降压水平及血压变异性疗效差异如何，目前国内外相关研究尚少，且高血压指南并未明确推荐肥胖高血压优选降压联合方案。本研究旨在比较氯沙坦联合氨氯地平或氢氯噻嗪对肥胖高血压患者血压水平及血压变异性的影响，为肥胖高血压患者降压药物联合提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料：纳入2015年1月至2017年1月在我院心内科门诊、住院初发2、3级高血压病合并肥胖患者242例，其中男128例，女114例，年龄50～86岁，平均（69.56±7.25）岁。原发性高血压诊断按照2010年《中国高血压防治指南》标准及肥胖按照肥胖问题工作组建议体质量指数分级标准。入选标准：未服用降压药情况下血压持续或三次非同日血压测量收缩压（SBP）≥160mmHg和（或）舒张压（DBP）≥100mm1Hg。肥胖定义：体质量指数（body mass index，BMI）≥28kg/m²。排除标准：继发性高血压、严重肝肾功能不全者、糖尿病、急性心脑血管事件发生者、精神障碍者及有本研究药物禁忌证者。采用随机数字表法将人选患者分为两组：氯沙坦联合氨氯地平组（观察组）及氯沙坦联合氢氯噻嗪组（对照组）；观察组118例，其中男63例，女55例，年龄51～85岁，平均（68.62±7.50）岁；对照组124例，其中男65例，女59例，年龄50～86岁，平均（68.30±7.64）岁。两组患者在性别、年龄、吸烟比例、BMI、入选时血压、心率、空腹血糖、血脂等方面比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。本研究经医学伦理学委员会批准，所有对象均自愿参加并签署知情同意书。

1.2方法：两组均清晨空腹口服起始剂量药物联合降压（即氯沙坦50mg+氨氯地平5mg与氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg）；氯沙坦（商品名：科素亚，默沙东公司生产）、氨氯地平（商品名：络活喜，辉瑞制药有限公司）、氢氯噻嗪（上海医药有限公司信谊制药总厂）。嘱患者规则服药，每周至少监测血压1次，服药4周后如血压<140/90mmHg，则继续原治疗方案；如血压没有达标另加氯沙坦50mg，若第8周测血压仍未达标的予以终止试验。试验期间禁用其他影响血压的药物。所有患者在人选时及治疗12周后均进行24h动态血压监测。清晨8：00在左上臂佩带时间设定统一的美国VasomedicalCB-1804b无创性便携式动态血压监测仪。监测时间从上午8：00～9：00至次日上午8：00～9：00，白天每30min测压1次，夜间每60min测压1次，规定6：00～22：00为白昼，22：00～6：00为夜间，监测24小时，期间患者可从事日常活动。动态血压记录血压有效读数次数达到监测次数的90%以上，主要观察指标：（1）平均SBP及标准差；（2）平均DBP及标准差。根据记录参数计算SBPV、DBPV、晨峰血压、血压昼夜节律。BPV计算公式：以血压标准差除以平均血压所得的血压变化百分率表示。晨峰血压定义：起床后2h内的血压平均值一夜间睡眠時的血压最低值（包括最低值在内1h的平均值）；血压昼夜节律（以夜间血压下降率表示）：（白昼平均动脉压一夜间平均动脉压）×100%/白昼平均动脉压。

1.3统计学处理：使用SPSS 18.0版统计软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，采用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组血压比较：治疗12周后，两组患者24h平均SBP、24h平均DBP、白昼SBP、白昼DBP、夜间SBP、夜间DBP、晨峰SBP、晨峰DBP均降低（P<0.01）；与对照组治疗后比较，观察组24h平均SBP、白昼SBP、夜间SBP、夜间DBP下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表2。

2.2两组BPV比较：治疗12周后，对照组24h平均DBPV、夜间DBPV无显著改善，余指标均较治疗前改善（P<0.05或P<0.01）；观察组各项指标均较治疗前改善（P<0.05或P<0.01）；与对照组治疗后比较，观察组24h平均SBPV、白昼SBPV、夜间SBPV、24h平均DBPV、夜间DBPV、昼夜节律改善更明显，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表3。

2.3血压达标率：随机双盲治疗8周末，观察组和对照组的血压达标率分别为72.50%和70.32%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4两组不良反应比较：治疗期间，观察组发生不良反应3例，包括头痛2例、颜面潮红1例，总发生率2.54%；對照组发生不良反应4例，包括头痛1例，咽部干燥1例，低钾血症2例，予以补钾治疗，总发生率3.23%。不良事件发生率的组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。均无患者因不良反应退出。

3讨论

肥胖高血压患者常表现为BPV增大、夜间血压下降减弱或增高（非勺型或反勺型血压），大多需要两种及以上药物联合治疗。Chikao等发现氯沙坦联合氢氯噻嗪均降低肥胖高血压白昼及夜间血压，而在肥胖组中降低夜间血压的效能最大。Beihai等报道，缬沙坦联合氨氯地平的降压疗效与BMI呈正相关，BMI值更高的患者可在该联合方案中获得更大的降压疗效。Agrawal等在肥胖高血压合并糖尿病患者中进行两药联合方案对比：该研究入选135例依那普利单药治疗且血压未达标者，加用乐卡地平10mg或氢氯噻嗪12.5mg随机双盲治疗20周，发现血压反应性（舒张压下降≥10mmHg）及达标率（血压≤130/85mmHg）在加用乐卡地平组更具优势，但缺乏动态血压监测数据。本研究针对肥胖高血压患者这一特殊人群，应用动态血压监测分析发现：无论氯沙坦联合氨氯地平或氢氯噻嗪，均能有效控制肥胖者24小时平均、白昼及夜间血压，提示氯沙坦联合氨氯地平或氢氯噻嗪在控制2、3级肥胖高血压患者的血压方面疗效明确。但观察组较对照组24h平均SBP、24h平均DBP、白昼SBP、夜间SBP、夜间DBP水平降低更明显（均P<0.05），提示氯沙坦联合氨氯地平降压平稳，在夜间血压的控制上更具优势。

Webb等指出，CCB和非袢利尿药降低SBPV，ACEI、ARB和β受体阻滞剂增加SBPV。那么氯沙坦联合氨氯地平或氢氯噻嗪对肥胖高血压患者血压变异性影响如何？本文进一步分析发现：与对照组治疗后比较，观察组24h平均SBPV、白昼SBPV、夜间SBPV、24h平均DBPV、夜间DBPV降低更明显，且更有效改善血压昼夜节律（均P<0.05）。以上数据表明氯沙坦联合氨氯地平更有效降低24小时血压波动，改善血压昼夜节律，对夜间血压变异性控制方面更具优势。有研究发现夜间血压增高及夜间血压下降减弱与左室肥厚、微量白蛋白尿等靶器官损伤相关，夜间血压较24小时平均血压及白昼血压能更有效预测未来心血管事件的发生。本研究发现氯沙坦联合氨氯地平能更有效地降低夜间血压水平及夜间血压变异性，推测其对肥胖高血压患者，能更有效地延缓靶器官损害、降低心脑血管事件。

总之，肥胖高血压患者有更高的心血管事件发生率，因此，降压不应仅局限于控制诊室血压，同时应注意不同时段的血压水平、改善BPV及血压昼夜节律，从而延缓及减少其对靶器官的损害，减少心脑血管事件的发生。氯沙坦联合氨氯地平或氢氯噻嗪均能有效地降低肥胖高血压患者的平均血压，但氯沙坦联合氨氯地平降低血压变异性优于氯沙坦联合氢氯噻嗪，且在改善夜间血压上更具优势。本研究局限性在于：氯沙坦半衰期短，其结果不能代表ARB类药物，未来需应用不同类的沙坦类药物进一步验证。由于资料限制，未能观察两种降压方案对于远期心血管事件发生发展的差异。