医院静脉用药调配中心2556例不合理医嘱分析

李新燕 秦明银 秦宗玲

静脉用药调配中心（PIVAS），是在符合药品生产质量管理规范（GMP）标准，依据药物特性设计的操作环境下由受过培训的药学技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药的配置，为临床药物治疗与合理用药提供服务的机构或部门[1]。上海市某医院的PIVAS成立于2016年9月，目前承担大部分临床科室的静脉用药调配工作，由专职药师负责医嘱审核，发现不合理医嘱会及时与医护人员沟通，给出合理用药的建议，协助其纠正错误医嘱。通过药师对PIVAS医嘱进行审核，可最大程度地减少不合理用药情况的发生。本研究就上海市某医院医院 PIVAS的2556份不合理医嘱进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

利用医院信息系统（HIS）调取上海市普陀区中心医院PIVAS 2017年1月至2018年7月的全部医嘱。再以《新编药物学》（17版）、药品说明书及文献数据库等为依据，对所有用药医嘱从给药剂量、给药频次、配伍禁忌、溶媒的选择、溶媒的体积、医嘱录入情况和给药途径这7个方面进行审核与分析。

2 结果

2017年1月至2018年7月，PIVAS的药师共审核医嘱748 528份，其中不合理医嘱2556份，占0.34%。不合理医嘱类型及构成比见表1。

表1 2556份不合理医嘱类型及构成比分析

3 讨论

3.1给药剂量不合理在不合理医嘱中给药剂量不合理所占比例较最高。给药剂量过小，难以达到预期的治疗效果，容易产生耐药性；剂量过大则会增加不良反应发生率，甚至引起中毒，严重者可致死。药师在审方时除了参考常规用药剂量，还需考虑患者年龄、肝肾功能及所患疾病等情况，确定医嘱是否合理。

3.1.1中药注射剂剂量不合理以药品说明书为准，超剂量使用中药注射剂包括丹红注射液、黄芪注射液、痰热清注射液、银杏达莫注射液、瓜蒌皮注射液、注射用丹参多酚酸盐、注射用血塞通，见表2。研究表明，超说明书使用中药注射剂会增加不良反应发生率，在临床使用过程中给药剂量超出说明书的范围越大，其不良反应的发生率越大[2-3]。不良反应的临床表现包括严重全身过敏反应、皮肤损伤、消化系统损伤、神经系统损伤等。同时，还有少量低于最小剂量的不合理医嘱，也会导致药物起不到应有的治疗效果。

表2 给药剂量不合理的中药注射剂统计分析

3.1.2抗菌药物剂量不合理①医嘱中65岁以上患者给予注射用头孢他啶每天总剂量为4 g，说明书中规定该年龄段患者每天剂量不能超过3 g；②盐酸莫西沙星注射液（0.4 g/支），每次4支，每天1次，而说明书规定其剂量不得超过每天0.4 g；③盐酸左氧氟沙星注射液（0.1 g/支），每次4支，每天2次，说明书规定其一般剂量为每天0.4 g，最大剂量为每天0.6 g，分2次使用；④注射用头孢美唑钠（0.5 g/支），每次3支，每天2次，说明书规定剂量为每天1～2 g，分2次使用；⑤注射用头孢唑肟钠（0.75 g/支），每次1支，说明书建议成人用量为每次1～2 g。

3.1.3其他种类药物剂量不合理①前列地尔注射液（10 μg/支），每次2支，每天1次，而说明书中规定每天最大剂量不超过 10 μg；②天麻素注射液（0.2 g/支），每次2支，每天1次，说明书规定剂量为每天0.6 g；③注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（0.5 g/支），每次4支，每天1次，说明书规定剂量为每天0.5～1.0 g；④马来酸桂哌齐特注射液（80 mg/支），每次3支，每天1次，说明书中常规剂量为每天80 mg。

3.2给药频次不当临床上药物给药频次主要依据药物代谢动力学特征，可直接影响药物对疾病的治疗效果，合理的给药频次是维持血药浓度稳定、保证药物有效而无毒的必要条件。

3.2.1 抗菌药物给药频次不合理本PIVAS所使用的注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、注射用硫酸头孢匹罗、注射用头孢呋辛钠、注射用头孢他啶、注射用青霉素钠、注射用头孢西丁钠、注射用克林霉素磷酸酯、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用拉氧头孢钠、注射用头孢唑肟钠的给药频次均为每天1次。上述药物属于时间依赖型抗菌药物，半衰期较短；此类药物24 h内，血药浓度高于最低抑菌浓度（MIC）的时间应维持在50%～60%以上，需多次给药[4]。若一次集中给予一天的剂量，药物将不能发挥应有的治疗效果，还会增加药物的不良反应，且容易产生耐药性。

3.2.2其他药物给药频次不合理医嘱：注射用艾司奥美拉唑钠40 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml，每天 3次；分析：说明书中规定注射用艾司奥美拉唑钠每天给药1～2次。医嘱：盐酸托烷司琼注射液5 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml，每天2次；分析：盐酸托烷司琼注射液半衰期为 7.3～30.3 h，每天仅需给药1次。医嘱：依达拉奉注射液30 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml，每天1次；分析：依达拉奉注射液半衰期较短，每天需给药2次。

3.3配伍禁忌

3.3.1中药注射剂的配伍问题出现配伍禁忌的中药注射剂包括参麦注射液、丹参注射液、银杏提取物注射液、注射用丹参多酚酸盐、瓜蒌皮注射液，华蟾素注射液，肾康注射液、丹红注射液、痰热清注射液及醒脑静注射液，其中大部分均与氯化钾配伍。2008年颁布的《中药注射剂临床使用基本原则》[5]中指出中药注射剂应单独输注，严禁与其他药物配伍，因此中药注射剂不应与其他药物混合配伍使用。

3.3.2其他配伍禁忌医嘱：维生素B6注射液2 ml+注射用盐酸氨溴索30 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml，每天 2次。分析：注射用盐酸氨溴索不能与其他药物混合混合后会发生理化反应出现白色浑浊、沉淀等，发生输液危险[6]。

医嘱：氯化钾注射液7.5 ml+多烯磷脂酰胆碱注射液（232.5 mg/支）3支+5%葡萄糖注射液250 ml，每天 1次。分析：多烯磷脂酰胆碱注射液为澄清胶体溶液，含有大量不饱和脂肪酸，电解质如氯化钠、氯化钾等可破坏其稳定性[7]。

医嘱：生物合成人胰岛素注射液8 U+醋酸奥曲肽注射液（0.1 mg/支）3支+氯化钾注射液10 ml+5%葡萄糖500 ml，每天2次。分析：说明书中未提及醋酸奥曲肽和胰岛素不可以混合使用，但有研究指出这两种药物混合后会由无色变为淡粉色，因此临床使用时要避免这两种药物混合静脉滴注[8]。

3.4溶媒选择不适宜大部分药品说明书对注射剂溶媒的选择进行了严格规定，如二羟丙茶碱注射液、地塞米松磷酸钠注射液、注射用二丁酰环磷腺苷钙、葡萄糖酸钙注射液、盐酸溴己新注射液、乙酰半胱氨酸注射液只能使用葡萄糖注射液进行稀释。注射用兰索拉唑、硫辛酸注射液、缩宫素注射液只能使用0.9%氯化钠注射液进行稀释。多烯磷脂酰胆碱注射液只能用不含电解质的溶液稀释。中药注射剂需严格按说明书要求选择溶剂，如舒血宁注射液和苦黄注射液均应使用葡萄糖注射液进行稀释，不宜选用0.9%氯化钠注射液。见表3。

3.5 溶媒用量不合理

3.5.1溶媒体积过小溶媒体积过小会使药物不能充分溶解而产生不溶性微粒、药液浑浊，甚至析出药物晶体，可增加输液风险。同时增加药物浓度可导致血药浓度升高过快，容易出现不良反应。①注射用阿奇霉素稀释后的浓度不超过2 mg/ml，大于此浓度会导致注射部位局部发生反应[9]；②注射用盐酸万古霉素0.5 g需用100 ml的溶媒稀释，高于此浓度，容易引起血栓性静脉炎；③注射用克林霉素磷酸酯稀释后浓度不超过6 mg/ml，浓度过高容易发生肾功能障碍、血压下降、呼吸心跳停止等不良反应[10]；④长春西汀注射液20～30 mg需溶于500ml溶媒内，高于此浓度可能会发生溶血。

表3 溶媒选择不适宜药品统计

3.5.2溶媒体积过大溶媒体积过大会导致溶液pH值发生明显变化，使一些不稳定药物分解，同时药物浓度降低，可导致药物疗效降低。如果药物需在15～30 min内输注完成，建议溶媒量应不超过100 ml[11]。①医嘱：蔗糖铁注射液 100 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml，每天1次。分析：100 mg蔗糖铁注射液最多稀释至0.9%氯化钠注射液100 ml中，为保证药液稳定性，不能配成浓度更低的药液。②医嘱：注射用甲磺酸法舒地尔35 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml，每天 2次。分析：注射用甲磺酸法舒地尔半衰期为16 min，体内清除快，需要静脉滴注时间为30 min。因此，需要采用50～100 ml的溶媒。③医嘱：注射用兰索拉唑30 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml，每天2次。分析：说明书规定注射用兰索拉唑30 mg需溶解于0.9%氯化钠注射液100 ml中，如果药液浓度过低，会导致药物稳定性下降，容易分解[12]。

3.6医嘱录入错误常见错误：医嘱中仅有药物没有溶媒；两组医嘱出现在一组医嘱中；同一例患者开具了两份或多份相同的医嘱。审方药师需仔细审核，拒绝该类医嘱避免给患者造成的经济损失。

3.7 给药途径不适宜有些药物不适宜静脉滴注，临床医师不熟悉药物使用方法，在医嘱中采用了静脉滴注的方式给药。如维生素B1注射液、注射用鼠神经生长因子应使用肌内注射的给药方式，而不能应用静脉滴注。

3.8解决措施药师应掌握PIVAS中每一种药物的适宜溶媒种类及用量、药物稀释浓度、常见配伍方式。同时，审核医嘱的药师经常会遇到不常用的配伍方式，需要查询药品说明书、文献资料、药物配伍表等，使医嘱审核有据可依。

本研究统计的不合理医嘱分析结果表明，医师对药物的适应证比较熟悉，但是对药物的理化性质、代谢动力学特征并不了解，因而医嘱中常出现不适宜药物剂量、溶媒选择及用量。PIVAS的药师要经常对临床医师进行用药知识宣传，并将出现的不合理用药问题及时反馈给临床医护人员，协助其纠正错误医嘱。

综上所述，PIVAS为医院药师提供了促进临床合理用药的平台，经过不断研究和分析PIVAS中的不合理医嘱，并且采取一系列防范措施，药师的审方能力得到明显提高，从而能够为住院患者提供更优质的药学服务。