腹腔镜下大子宫切除与开腹手术的临床疗效比较

郝 群，章 琼，滕 慧，吴元赭，成秀岩

0 引 言

全子宫切除术治疗子宫良性疾病是妇科最常见的手术之一，多项随机试验和Meta分析显示：就此类手术的围手术期结局来说微创手术(经阴道或腹腔镜)明显优于开腹手术[1-2]。令人遗憾的是，临床上对于巨大子宫切除，由于术中子宫活动度受限和解剖结构暴露困难，仍然采用传统的经腹手术。随着腹腔镜设备和手术操作技巧的不断提高，临床上巨大子宫切除现已不是腔镜手术禁忌[3-4]。本文将我院妇科自2013年1 月至2018 年1月进行的巨大子宫腹腔镜下切除与标准的开腹手术切除进行比较，目的在于评估对子宫重量超过1 500 g的患者实施腹腔镜全子宫切除的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2013年1 月至2018 年1月南京军区南京总医院妇科收治的因巨大子宫肌瘤行子宫切除的大子宫患者95 例，年龄44～52 岁，平均(48.2±2.5)岁，子宫大于孕 12周以上。所有患者术前均行宫颈液基细胞学(TCT)及人乳头状瘤病毒(HPV)检测，排除宫颈恶性病变；有子宫异常出血者行宫腔镜检查、子宫内膜活检术排除子宫内膜恶性病变。最初行腔镜手术，因特殊原因中转开腹者未纳入本回顾性分析。所有手术由固定2名医师实施。每个病例都经由术者进行术前评估，从而决定何种手术方式。根据采取的手术方式不同分成腔镜组(45例)和开腹组(50例)，2组患者的年龄、体重指数(BMI)、术前血红蛋白水平(HB)、盆腔手术史差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别n年龄(岁)体重指数(kg/m2)术前血红蛋白(g/L)腔镜组4548.8±2.524.1±1.611.5±1.6开腹组5047.6±2.723.1±2.512.0±1.1

1.2手术方法2组患者均采取全身麻醉。术前1 h预防性应用抗生素，术后24 h应用止痛泵控制疼痛。腔镜手术方法：患者取膀胱截石位，常规消毒，留置导尿。根据宫底位置，取脐孔上3～5 cm为第一穿刺孔，置镜后头低脚高 30°。探查后依次选定右下腹麦氏点、左下腹反麦氏点、左下腹脐孔旁分别上移3～5 cm为 2、3、4 穿刺孔，处理圆韧带、附件韧带后放置举宫杯，确保操作杆位于子宫底部，上举并将子宫极力偏向一侧，保持张力，充分暴露操作空间，子宫充分游离后，切开阴道穹窿，因子宫巨大，经阴道采用“削苹果”式用组织剪将子宫剪成条状后取出，腹腔镜下缝合阴道残端。经腹手术遵循常规手术步骤，手术入路及暴露无论横或纵切口由患者特征、既往手术史和手术者自行决定。

1.3观察指标比较2组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、子宫重量(术后子宫标本称重)、住院时间(手术日期至出院日期)及术中术后并发症。周围脏器意外损害记录为术中并发症。术后并发症定义为任何延迟术后恢复或需要药物治疗、输血和(或)需要二次手术。术后并发症分为术后早期(住院期间发生)、术后晚期(出院后、3个月内随访发生)。

2 结 果

2.1手术情况比较所有患者均成功行全子宫切除术，其中最初行腹腔镜手术48例，有3例因为子宫活动度差，粘连明显，手术无法操作，改开腹手术(中转开腹者未纳入研究)。所有患者子宫重量均超过1500 g，术后子宫平均重量(1564.2±43.1)g。最终病理均未发现子宫肉瘤。2组平均子宫重量差异无统计学意义(P>0.05)，腔镜组较开腹组手术时间明显延长(P<0.01)，但腔镜组术中出血量、术后排气时间和住院时间都明显低于开腹组(P<0.01)，见表2。

组别n子宫重量(g)手术时间(min)术中出血量(mL)术后排气时间(h)住院时间(d)腔镜组451564.0±45.8137.6±16.1*113.3±23.8*37.2±9.6*5.1±1.0*开腹组501564.4±41.0120.5±16.3142.7±28.245.3±9.36.3±1.3与开腹组比较,*P<0.01

2.2术中术后并发症情况开腹组发生2例术中并发症(2例小肠损伤，术中缝合)，腔镜组无术中并发症。开腹组发生2例术后并发症(术后第1天腹腔出血，输血保守治疗、预防性静脉应用抗生素，另1例全身感染)，腔镜组发生晚期术后并发症2例(1例术后14 d出现左侧输尿管阴道瘘，经放置输尿管支架保守治疗后自愈；1例术后28 d阴道出血，予以阴道纱布压迫止血)。腔镜组和开腹组患者术中术后并发症的发生率分别为4.4%和8.0%，2组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

3.1腹腔镜下大子宫切除的可行性近年来腹腔镜手术因其切口小、疼痛少、更美观、术后恢复快而成为临床上全子宫切除的首选手术方式，但超过孕12周的大子宫由于术中暴露困难、手术操作空间有限等原因，限制了腹腔镜手术的应用，随着腹腔镜设备的升级及腹腔镜手术技术的提高使得目前孕12周以上的大子宫腔镜手术切除成为可能[5-6]。既往文献对于巨大子宫切除的合理手术方式、相关的发病率以及子宫切除的结果报道不多，通常的经验是通过经腹手术切除子宫[7-8]。由于缺乏此类相关报道及观点含糊，本研究目的是将腹腔镜手术和经腹手术切除巨大子宫(子宫重量超过1500 g)进行比较，结果显示腹腔镜下全子宫切除即使对于子宫重量超过1500 g的巨大子宫也是安全且可行的，尽管腔镜组手术时间长于开腹组，但腹腔镜下子宫切除术后排气时间及住院时间缩短、术中出血减少、围术期并发症相对降低。尽管本研究并未探讨其他一些结果如术后疼痛、生活质量、每日活动的术后恢复，我们的结果提示腔镜手术与传统开腹手术相比切除巨大子宫预示着更短的住院时间以及更少的术中术后不良事件。大子宫在术者选择适当病例、熟练掌握腹腔镜手术技巧的前提下，是安全可行的[9-11]。

3.2腹腔镜下大子宫切除的相关问题腹腔镜下巨大子宫切除能否顺利完成与子宫肌瘤位置与数目、盆腔粘连情况、腹腔镜器械、术者经验及手术技巧密切相关，充分的术前评估和妇科检查、合适病例的选取对于腔镜手术的成功有着决定性作用[12-13]。我们的经验是：①术中第一穿刺孔应选择脐正中至脐上 3～5 cm之间，2、3、4 穿刺孔依次上移，尽量选择 30°镜，扩大手术操作视野。②举宫杯在处理子宫圆韧带、附件韧带后放置，在此之前由助手协助术者提拉子宫，以便子宫向左、右极度偏曲，更好的暴露宫旁及附件区。③可以将影响术野的特殊部位的子宫肌瘤如宫颈或阔韧带等部位的肌瘤先行剔除。对于多发子宫肌瘤亦可将影响术野的子宫肌瘤剔除，从而缩小子宫体积，加快手术速度。④腹腔镜手术由于术中应用能量器械，容易发生周围脏器热损伤，尤其是对于盆腔粘连明显、术中解剖结构不清，宫颈或阔韧带肌瘤的患者，手术结束前务必游离输尿管，如游离的输尿管表面发白、干涩，提示输尿管血供受到影响，必要时放置输尿管支架预防术后输尿管瘘的发生[14]。⑤腔镜下子宫血管经电凝处理，术后合并发生盆腔感染的患者，子宫血管焦痂脱落后易发生晚期阴道残端出血，多可通过残端压迫纱布止血，但笔者经验通过改进阴道残端缝合，缝合时将子宫断端血管拉入缝合线内可预防阴道残端晚期出血的发生。⑥阴道残端的缝合技巧将残端光面对合亦可减少残端息肉的生成。⑦切除的子宫经阴道“削苹果皮”方式用组织剪将子宫自外向内剪成长条状后逐渐取出，可明显节省手术时间[15-16]。

综上所述，巨大子宫的腹腔镜下切除术中损伤小、出血量少、术后恢复快，在选择合适病例、熟练掌握腹腔镜手术技巧的前提下，是安全可行的，不会增加其手术风险及术后并发症。