Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌临床病理分析

冯润林，王 燕

0 引 言

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌是一种罕见的肾脏恶性肿瘤，由Jong等在1986年首次报道。在2004年世界卫生组织(WHO)肾癌病理学分类中作为新增加的罕见亚型[1-2]，其命名来源于肿瘤中均存在不同的 Xp11.2染色体易位并导致的TFE3基因融合[3]。此类肾癌以往多诊断为肾透明细胞癌或乳头状癌。Xp11.2易位/ TFE3 基因融合相关性肾癌临床罕见，为避免漏诊及误诊。现参阅2016年《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》诊断标准[4]，搜集我院近2年来诊断的5例Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌，查阅相关文献，并对其临床表现、病理诊断、免疫组化表型及鉴别诊断等方面做进一步分析，以提高对此病的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析昆明医科大学第二附属医院2016-2017年诊断的Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌共5例,复习临床资料及相关检查。

1.2方法5例标本均经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，切片厚4 μm，分别进行HE染色和免疫组化标记，免疫组化采用链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连接法，即SP法。使用抗体转录因子E3(TFE3)、急性淋巴母细胞白血病共同抗原(CD10)、蛋白转录因子(PAX-2)、蛋白转录因子(PAX-8)、上皮细胞膜抗原(EMA)、波形蛋白(Vimentin)、α-甲基酰基-辅酶A消旋酶(P504S)、低分子细胞角蛋白(CK-L)、碳酸酐酶IX (CAIX)、广谱细胞角蛋白(CKpan)、钙网膜蛋白(Calretinin)、肾细胞癌标记物，GP200(RCC)、细胞角蛋白7(CK7)、c-kit(CD117)、上皮糖蛋白2，EGP-2(M0C-31)、核转录因子(P63)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、肾特异性钙粘蛋白(KSP-Cadherin)、细胞增值指数(KI67)及DAB显色，所有抗体及DAB显色剂均为福建迈新生物技术有限公司产品，操作步骤严格按照说明书进行，常规设置阳性及阴性对照。

1.3免疫组化判读结果CK7、Vimentine等表达于细胞质，阳性细胞为细胞质内见棕黄色颗粒。CAIX、CD10等表达于细胞膜，阳性细胞可见细胞膜的棕黄色染色。TFE3、PAX-2等表达于细胞核，阳性细胞可见细胞核的棕黄色染色。

2 结 果

2.1临床资料5例患者中男2例，女3例，平均年龄23(7～43)岁，病变均位于右肾。临床表现：3例为血尿，1例为腰痛伴血尿，1例为体检时发现肾占位。5例均行尿液细胞学检查，其中为2例尿液细胞学检查阳性。PTNM分期：3例患者为pT1aN0M0，2例患者为T1bN0Mx。本组5例患者中4例CT扫描密度呈等、低密度，见图1a；1例呈稍高密度影，增强后均呈不均匀强化，见图1b。CT示4例呈实性，1例为囊性。肿瘤与周边正常组织均分界尚清。肿瘤在5例病例中4例为单发，1例多发。5例患者中2例行MIR检查，平扫呈均高低混杂密度影，延时增强。5例均诊断Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌，其中2例肿瘤侵犯肾盂，1例脉管内伴有癌栓形成。行肾癌根治性手术治疗并随访，随访时间为1～14个月,平均为6.4个月。5例患者均未见肿瘤复发。

a：CT平扫图像见2枚肿瘤呈等、低密度信号影(箭头所示)；b：CT增强图像见强化明显信号影(箭头所示)图1 肾实质 Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌CT影像图

2.2巨检右肾上极3例，中极2例，肿瘤呈圆形，边界尚清或不清。肿瘤直径为2.6～4.5 cm，平均3.7 cm。5例中4例肿瘤切开大体标本呈实性，切面灰红及灰黄，部分区域伴有出血。1例大体标本呈囊实性，囊壁稍增厚，囊腔内含暗红色清亮液体，无完整的假包膜，可见出血及坏死区域。

2.3镜检肿瘤成分与周边正常组织分界清楚，周边可见残留的肾小球及肾小管结构，见图3a。瘤细胞以乳头状、巢状及腺泡状结构3种生长方式存在。乳头状结构内于乳头中央见纤细的纤维血管轴心；巢状结构内瘤细胞胞质透明或淡嗜酸性；腺泡状结构的瘤细胞，其腺泡腔内见出血，瘤细胞胞质丰富、透明或嗜酸性，见图3b。瘤细胞间质纤维化，并见多少不等的炎细胞浸润及局灶性泡沫细胞聚集。瘤细胞及间质中均可见砂砾体，呈弥漫或散在分布，数量多少不等。高倍下，瘤细胞为多角形、核圆、居中,核仁可见,未见分裂像，见图3c。

a：肿瘤细胞胞质透明，部分伴出血，与正常肾脏组织分界清楚(HE ×40)；b：肿瘤呈腺泡状排列，部分呈乳头状，部分呈嗜酸性(HE ×200)；c：肿瘤多角形、核圆、居中,可见核仁,未见分裂象(HE ×400)图3 Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌光镜下病理表现

2.4免疫组化5例瘤细胞TFE3、CD10均弥漫(+)， PAX-2、PAX-8、EMA、vimentin、P504S、CK-L、CAIX、CKpan、E-cal、RCC不同程度(+);余CK7、CD117、M0C-31、P63、SMA、KSP-Cadherin均(-)，K67阳性率达平均达3%。见图4。

图4Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌免疫组化表现

3 讨 论

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌作为一种特定形态的肾细胞癌，被收录在WHO(2004)肾肿瘤分类中。TFE3可以和多种基因[腺泡状软组织肉瘤基因 (ASPL)、乳头状肾细胞癌(PRCC)、无POU域八聚体结合蛋白(NONO)、PSF和网格蛋白重链(CLTC)]发生融合。有一小部分易位性肾细胞癌与此不同，具有Alpha-TFE3基因融合，形成t(6:11)(p21；q12)，因此被命名为t(6:11)易位性肾细胞癌[5]。在国际泌尿病理协会—2012年肾肿瘤进展共识[6]中指出，Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌和t(6:11)易位性肾细胞癌应该归为小眼转录因子(MiTF)家族易位性肾细胞癌名下。在2016版WHO《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》中被归类为肾癌的一个特殊亚型，这一类肾癌的共同特点：即染色体Xp11.2不同程度易位，导致TFE3基因融合，并发挥异常转录因子作用，引起TFE3融合蛋白表达升高。该肿瘤好发于儿童及青少年[7]，约占青少年及儿童肾癌的33.3%[8-9]，占成人肾癌 的0.5%～1.5%[10-11],女性发病率稍高于男性。本组5例病例中，儿童占3例，成年人占2例，男女比例约1∶1.5，与之前文献报道一致。有研究发现[12]，儿童Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌临床进展较缓慢；而成人 Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌容易出现淋巴结和远处转移。故成人中的Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌恶性较高，预后较差[13]。临床特点与其他肾脏恶性肿瘤难以区别，患者常用腹部疼痛、季肋部肿块及血尿等。有时肿瘤突入肾盂引起梗阻,易导致黄色肉芽肿性肾盂肾炎[14]。实验室检查偶有尿细胞学阳性等。

3.1影像学表现影像学上主要表现为肾脏占位性病变，难以与肾透明细胞性肾癌及乳头状肾细胞癌鉴别。Wang等[15]报道12例 Xp11.2易位性肾癌，总结出其为相对乏血供肿瘤，CT及MIR上肿瘤多位于肾髓质，边界清，不论肿瘤大小、密度多不均匀，囊变、坏死及钙化常多见，增强扫描呈轻到中度延迟强化。有时可因肿瘤钙化并靠近肾集合系统而误诊为肾结石[14]。本组5例肿瘤都位于肾髓质，平扫CT多显示等、稍低密度影，增强后呈不均匀强化，1例伴有钙化，1例伴有囊性变，与文献报道基本一致。

3.2病理学特性该肿瘤都有 Xp11.2染色体易位性和TFE3融合蛋白的产生，而且这种易位是平衡易位。2016版泌尿系统WHO已将TFE3基因融合相关性肾癌与TFEB易位的肾癌并入MIT家族易位性肾癌中。目前发现的TFE3融合基因伴侣远不止7种，包括ASPL、PRCC、多聚嘧啶区结合蛋白相关剪接因子(SFPQ)、NONO、CLTC等，前3种最为常见。不同的融合基因产生不同的临床病理学特点。Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌大体标本与一般肾癌相似,肿瘤多为实性，部分伴囊性变，肿瘤切面呈黄褐色，常伴有出血及坏死。镜下此瘤通常以乳头状、巢状及腺泡状结构混合生长为特征。最具特点的表现是由大片乳头状结构组成,瘤细胞胞质淡染至透亮细胞,常伴有嗜酸性颗粒胞浆的瘤细胞组成巢状结构，ASPL-TFE3有大量胞浆透明和多少不等的嗜酸性肿瘤细胞，细胞边界清，染色质呈囊泡状，透明变性的结节内可见沙粒体结构；PRCC-TFE3细胞胞浆不丰富，砂砾体及透明变性少见，多为实性巢状。上述排列方式以不同的比例存在于不同的病例中。肿瘤细胞一般为多角形、核圆、居中,核仁可见,分裂象少见,Fuhrman核分级高于普通型肾细胞癌。以上形态学分析表明，无论哪类基因融合亚型都没有绝对组织结构或细胞学特异性，因此诊断仍需要进一步免疫组织化学和(或)FISH来确定是否有TFE3表达[16]；然而尽管TFE3 FISH检测目前被认为是诊断Xp11.2易位性肾癌的金标准，但当出现X染色体臂内或臂间易位时，即形成NONO-TFE3、RBM10-TFE3、GRIPAP1-TFE3融合基因时，TFE3 FISH检测时会出现假阴性或不明确的判断结果，从而造成潜在的诊断陷阱和误区。相对于FISH检测，PCR或二代测序会是诊断这几种基因亚型更为精准的方法。

3.3免疫组化表型免疫组化最能明确诊断的是TFE3瘤细胞核呈强阳性，Argani等[17]发现只有 Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌恒定表达TFE3蛋白，而其他类型的肾肿瘤及正常肾脏组织均不表达TFE3蛋白，具有很高的敏感性(97.5%)和特异性(99.6%)。肿瘤细胞的TFE3阳性表达对该肿瘤诊断具有决定性意义。亦有学者发现，单纯依靠组织学特征和TFE3免疫组化诊断Xp11.2易位性肾癌存在误诊的可能，荧光原位杂交技术可以在基因水平检测出TFE3基因的易位，被认为是诊断Xp11.2易位性肾癌更准确和客观的方法[18-20]，所以，当TFE3(+)时，建议进一步做FISH检查。本组 5 例 TFE3 蛋白均呈弥漫强阳性，但不足之处，未做进一步FISH检测。此外绝大多数文献报道的CD10阳性率100%[21]。P504S、CK8、Vimentin 和 EMA 呈不同程度阳性表达，黑色素标记物(HMB-45、Mela-A)可局灶阳性。饶秋等[22]报道的 11 例 Xp11.2易位肾细胞癌中，瘤细胞核 TFE3均呈弥漫阳性，CD10、P504S一致阳性，部分病例CK-pan、EMA 和 vimentin 阳性，而 CK7、Ksp-cadherin和 CD117 均 为阴性。本组5例病例与文献报道一致。

3.4鉴别诊断①透明细胞性肾细胞癌：好发于成人，常常缺乏乳头状结构，无砂砾体，免疫组化TFE3阴性表达有助于两者鉴别，在遗传学，常常存在VHL基因的突变及3p缺失。②乳头状肾细胞癌：成人好发，组织学形态以小管或小管乳头状结构为主，无巢状及腺泡状结构，透明细胞区域极少见，可见泡沫状巨噬细胞及胆固醇结晶，近年来有文献报道 2 型乳头状肾细胞癌 TFE3也呈阳性表达[23]，但CK7弥漫阳性,可与Xp11.2易位性肾癌鉴别。遗传学通常具有第7、17或者Y染色体的丢失。③腺泡状软组织肉瘤：腺泡状软组织肉瘤和Xp11.2易位性肾癌一样均含t(x，17)(p11.2；q25)染色体易位,并形成特异性的ASPL-TFE 3融合基因,均表达TFE 3抗体,但t(x，17)易位在Xp11.2易位性肾癌始终是平衡的，而在腺泡状软组织肉瘤中通常是不平衡的，而且腺泡状软组织肉瘤不形成乳头结构，细胞质以嗜酸性为主，透明胞质较少，间质中砂砾体少见，且P504S多阴性表达。④Xp11易位相关的色素性的间叶源性肿瘤 这两类肿瘤虽然都具有TFE3基因易位，甚至产生同一种融合基因，但两者无论从形态学、免疫表型还是预后上都存在差异，应予以警惕，以免误诊[24-26]。

3.5治疗与预后目前根治性肾切除术仍然是该肿瘤最有效的治疗方式。病变局限者可行肾部分切除术，有淋巴结转移者行淋巴结清扫术。有学者认为，腹腔镜下射频消融辅助肿瘤切除术，对于小的肿瘤(直径<4 cm)和没有远处转移的肿瘤，可能是有效的方法[27]。对于术后各种靶向治疗及放化疗疗效，各学者观点尚不统一。预后与患者年龄、肿瘤分期及亚型等因素有关。有研究发现[28]，Xp11.2异位/TFE-3基因融合相关性肾癌具有延迟性复发的特点。饶秋等[22]报道的15例 Xp11.2异位/TFE-3基因融合相关性肾癌中，7例死于该病，1例复发但仍带病生存，7例无病生存。本组5例患者术后均进行定期复查，随访至2017年12月，患者基本情况良好，均未见肿瘤复发或转移。由于该肿瘤多以个案报道居多，需累积大样本进行基础研究，并对患者长期随访，方能得到更多数据来指导临床诊疗。